Seis estudios de psicología (Jean Piaget) 7 parte

3. La infancia de siete a doce años

La edad de siete años, que coincide con el principio de la escolaridad propiamente dicha del niño, marca un hito decisivo en el desarrollo mental. En cada uno de los aspectos tan complejos de la vida psíquica, ya se trate de la inteligencia o de la vida afectiva, de relaciones sociales o de actividad propiamente individual, asistimos a la aparición de formas de organización nuevas, que rematan las construcciones esbozadas en el curso del período anterior y les aseguran un equilibrio más estable, al mismo tiempo que inauguran una serie ininterrumpida de construcciones nuevas.

Seguiremos, para no perdernos en este laberinto, el mismo camino que en las partes que anteceden, partiendo de la acción global a la vez social e individual, y analizando luego los aspectos intelectuales y después los afectivos de este desarrollo.

A. Los progresos de la conducta y de su socialización



Cuando visitamos varias clases en un colegio "activo" donde los niños tienen libertad para trabajar en grupo y también individualmente y donde se les permite hablar durante el trabajo, no puede dejar de sorprendernos la diferencia entre los medios escolares superiores a siete años y las clases inferiores. Por lo que a los pequeños se refiere, es imposible llegar a distinguir claramente lo que es actividad privada y lo que es colaboración: los niños hablan, pero no se sabe si se escuchan; y ocurre que varios emprendan un mismo trabajo, pero no se sabe si se ayudan realmente. Si luego vemos a los mayores, nos sorprende un doble progreso: concentración individual, cuando el sujeto trabaja solo, y colaboración efectiva cuando hay vida común. Pero estos dos aspectos de la actividad que se inicia hacia los siete años son en realidad complementarios y se deben a las mismas causas. Son incluso tan solidarios que a primera vista es difícil decir si es que el niño ha adquirido cierta capacidad de reflexión que le permite coordinar sus acciones con las de los demás, o si es que existe un progreso de la socialización que refuerza el pensamiento por interiorización.

Desde el punto de vista de las relaciones interindividuales, el niño, después de los siete años adquiere, en efecto, cierta capacidad de cooperación, dado que ya no confunde su punto de vista propio con el de los otros, sino que los disocia para coordinarlos. Esto se observa ya en el lenguaje entre niños. Las discusiones se hacen posibles, con lo que comportan de comprensión para los puntos de vista del adversario, y también con lo que suponen en cuanto a búsqueda de justificaciones o pruebas en apoyo de las propias afirmaciones. Las explicaciones entre niños se desarrollan en el propio plano del pensamiento, y no sólo en el de la acción material. El lenguaje "egocéntrico" desaparece casi por entero y los discursos espontáneos del niño atestiguan por su misma estructura gramatical la necesidad de conexión entre las ideas y de justificación lógica.

En cuanto al comportamiento colectivo de los niños, se observa después de los siete años un cambio notable en las actitudes sociales, manifestadas, por ejemplo, en los juegos con reglamento. Sabido es que un juego colectivo, como el de las canicas, supone un gran número de regias variadas, que señalan la manera de lanzar las canicas, el emplazamiento, el orden de los golpes sucesivos, los derechos de apropiación en caso de acertar, etcétera, etc. Ahora bien, se trata de un juego que, en nuestro país, por lo menos, está exclusivamente reservado a los niños y es prácticamente abandonado al final de la escuela primaria. Todo este cuerpo de reglas, con la jurisprudencia que requiere su aplicación, constituye, pues, una institución propia de los niños, pero que, sin embargo, se transmite de generación en generación con una fuerza de conservación sorprendente. Pero recordemos que en el curso de la primera infancia los jugadores de cuatro a seis años intentan imitar el ejemplo de los mayores y observan incluso ciertas reglas, pero cada uno no conoce de ellas más que una fracción y, durante el juego, no tiene para nada en cuenta las regias del vecino, cuando éste es de su misma edad: cada uno, de hecho, juega a su manera, sin coordinación ninguna. Es más, cuando preguntamos a los pequeños quién ha ganado, al final de una partida, se quedan muy sorprendidos, porque todo el mundo gana a la vez, y ganar significa haberse divertido. En cambio, los jugadores a partir de siete años presentan un doble progreso. Sin conocer aún de memoria todas las reglas del juego, tienden por lo menos a fijar la unidad de las reglas admitidas durante una misma partida y se controlan unos a otros con el fin de mantener la igualdad ante una ley única. Por otra parte, el término de "ganar" adquiere un sentido colectivo: se trata de alcanzar el éxito en una competición reglamentada, y es evidente que el reconocimiento de la victoria de un jugador sobre los demás, así como de la ganancia de canicas que éste implica, suponen discusiones bien llevadas y concluyentes.

Ahora bien, en conexión estrecha con estos progresos sociales, asistimos a transformaciones de la acción individual que parecen a la vez ser sus causas y efectos. Lo esencial es que el niño ha llegado a un principio de reflexión. En lugar de las conductas impulsivas de la pequeña infancia, que van acompañadas de credulidad inmediata y de egocentrismo intelectual, el niño a partir de los siete u ocho años piensa antes de actuar y comienza a conquistar así esa difícil conducta de la reflexión. Pero una reflexión no es otra cosa que una deliberación interior, es decir, una discusión consigo mismo análoga a la que podría mantenerse con interlocutores o contradictores reales o exteriores. Podemos, pues, decir que la reflexión es una conducta social de discusión, pero interiorizada (como el pensamiento mismo, que supone un lenguaje interior y, por lo tanto, interiorizado), según aquella ley general que dice que uno acaba siempre por aplicarse a sí mismo las conductas adquiridas en función de los otros, o que la discusión socializada no es sino una reflexión exteriorizada. En realidad, este problema, como todas las cuestiones parecidas, consiste en definitiva en preguntarse si es la gallina la que hace el huevo o el huevo el que hace la gallina, ya que toda conducta humana es a la vez social e individual.

Lo esencial de estas observaciones es que, en este doble plano, el niño de siete años comienza a liberarse de su egocentrismo social e intelectual y adquiere, por tanto, la capacidad de nuevas coordinaciones que habrán de presentar la mayor importancia a la vez para la inteligencia y para la afectividad. Por lo que a la primera se refiere se trata en definitiva de los inicios de la construcción de la lógica misma: la lógica constituye precisamente el sistema de relaciones que permite la coordinación de los puntos de vista entre sí, de los puntos de vista correspondientes a individuos distintos y también de los que corresponden a percepciones o intuiciones sucesivas del mismo individuo. Por lo que respecta a la afectividad, el mismo sistema de coordinaciones sociales e individuales engendra una moral de cooperación y de autonomía personal, por oposición a la moral intuitiva de heteronomía propia de los pequeños: ahora bien, este nuevo sistema de valores representa en el terreno afectivo lo que la lógica para la inteligencia. En cuanto a los instrumentos mentales que habrán de permitir esta doble coordinación lógica y moral, están constituidos por la operación, en lo que concierne a la inteligencia, y por la voluntad, en el plano afectivo: dos nuevas realidades, y, como habremos de ver, muy emparentadas una con otra, puesto que resultan ambas de una misma inversión o conversión del egocentrismo primitivo







Otros capítulos:



El desarrollo mental del niño



1. El recién nacido y el lactante (leer on line)



2. La primera infancia de los dos a los siete años (leer on line)

B. La génesis del pensamiento (leer on line)

C. La intuición (leer on line)

D. La vida afectiva (leer on line)



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Diferencia entre los fantasmas histérico, obsesivo y fóbico (David Nasio)

La angustia de castración como centro del fantasma de la histeria es también el centro de los fantasmas obsesivo y fóbico

Para precisar mejor nuestro desarrollo sobre la histeria debemos hacer una digresión. Así como reconocimos un fantasma originario de castración en la histeria, igualmente podemos despejar un fantasma inconsciente fundador de la neurosis obsesiva y otro fundador de la neurosis fóbica. En verdad, estos últimos fantasmas no son otra cosa que dos versiones derivadas del fantasma histérico, que está en la base de todas las neurosis. Los libretos del fantasma obsesivo y de fantasma histérico se despliegan, cada cual a su manera, recorriendo el mismo drama de la prueba de castración, pero sobre todo bajo la misma tensión de angustia que en el fantasma histérico. Describamos estos dos libretos, el del fantasma obsesivo y el del fantasma fóbico.

El fantasma del obsesivo

La instantánea de la escena de fantasma obsesivo puede representarse como sigue: Un niño, presa de un deseo incestuoso hacia la madre, es embargado por la angustia (angustia de castración) al oír la voz interdictora del padre prohibiéndole cumplir este deseo so pena de castrarlo. La zona erógena a cuyo alrededor se organiza el fantasma obsesivo es el oído, que vibra, sufre y goza de haber oído la voz imperiosa del padre.

Este fantasma, como todos los fantasmas a que nos referimos, es, a todas luces, inconsciente, dado que está sometido a la presión de la represión. Recordemos que la neurosis obsesiva, es decir, el sufrimiento que experimenta de manera consciente y en sus síntomas el sujeto obsesivo, es la expresión dolorosa del combate del yo para reprimir, negar y desplazar la angustia de castración contenida en este fantasma.

El fantasma del fóbico

El libreto de la fobia es más complicado. Para comprender la instantánea del fantasma fóbico recordemos previamente que la angustia de castración es suscitada en este caso por el deseo del niño para con su padre, esencialmente, y ya no en forma exclusiva para con su madre, como sucedía en el caso de las neurosis obsesiva o histérica. Quien está en el centro de la fobia es el padre, primero como objeto de un deseo de muerte (deseo parricida) y después como objeto de un deseo de amor. Aunque al igual que en toda neurosis el punto de partida es siempre el deseo incestuoso hacia la madre, en la fobia el personaje principal es el padre.

Resumamos esquemáticamente, como trazando una cadena de acontecimientos, la secuencia del fantasma fóbico:

Deseo incestuoso por la madre ► Interdicción de realizar este deseo proferida por el padre ► Odio contra ese padre interdictor (deseo parricida)—►El odio suscita angustia de castigo (castración)—►Para morigerar la angustia, el niño reprime su odio contra el padre interdictor—► En el lugar del odio reprimido, aparición del afecto opuesto: amor por el padre

—►Pero este amor despierta otra forma de la angustia intolerable de castración: angustia de mostrar y decir el amor por el padre. Temor de depender del padre, de sometérsele en demasía, de ser feminizado, es decir, seducido y hasta sodomizado por este padre al que ama.

—►La angustia de castración que el amor al padre suscita es repelida y proyectada al mundo exterior —► Esta angustia expulsada hacia afuera se fija a un objeto del mundo circundante (muchedumbre, espacio cerrado, puente, animal, etc.), transformado ahora en el objeto amenazador que el fóbico deberá rehuir para evitar la invasión de un miedo consciente más tolerable que la angustia inconsciente de castración.

Si de esta sucesión de acontecimientos quisiéramos extraer el momento culminante del fantasma fóbico, elegiríamos aquel eslabón en que el niño, luchando con su deseo de amor filial por el padre, vive la angustia de ser asfixiado por éste. La zona erógena a cuyo alrededor se organiza el fantasma de la fobia no se limita a una región localizada del cuerpo sino que se extiende al conjunto de los tejidos musculares. En la fobia, la zona erógena son los músculos que rigen sobre los orificios, contrayéndolos o dilatándolos (aflojamiento o crispación del ano, de la boca, del ojo, del aparato digestivo o pulmonar, etc.). Recordemos que, a semejanza de otras neurosis, el sufrimiento vivido por el fóbico es la expresión dolorosa del combate del yo para proyectar hacia afuera la angustia de castración contenida en su fantasma. En realidad, el fóbico es aquel que instala su angustia de castración sobre la escena del mundo con el fin de ubicarla, controlarla y evitarla merced a los desplazamientos motores de su cuerpo.

Reuniendo en una única fórmula los tres fantasmas fundantes de las grandes neurosis, diremos:

• En el fantasma obsesivo, la amenaza de castración entra por el oído, y la angustia que de ella resulta, que es inconsciente pues está sometida a la represión, acaba por desplazarse hacia el pensamiento y se fija sobre una idea anodina (idea fija).

• En el fantasma fóbico, la amenaza de castración entra por los orificios de todo el cuerpo, estén crispados o sueltos, y la angustia que de ella resulta, que es inconsciente pues está sometida a la represión, acaba siendo proyectada, instalada y ubicada en el espacio del mundo exterior.

• En el fantasma histérico, la amenaza de castra ción entra por los ojos, y la angustia que de ella resulta, que es inconsciente pues está sometida a la represión, acaba por convertirse en sufrimiento de la vida sexual del histérico, consistente en una erotización general del cuerpo a la que se suma, paradójicamente, una inhibición localizada en el nivel de la zona genital.

Agreguemos una observación importante. El fantasma de castración que postulamos en la base de las neurosis es también el fantasma que todo ser hablante, neurótico o no, tuvo que conocer y superar necesariamente, y que además no dejará de conocer y superar. En el caso particular de las neurosis, la especificidad de este fantasma consiste en la fuerza que es capaz de emplear para dominar la vida del neurótico; esta vida se organiza enteramente en función de la angustia de castración, núcleo del fantasma. Está claro que nuestro escrito es una larga demostración de la determinación de la neurosis por este fantasma.

RESUMEN

Resumamos en una serie de cinco proposiciones la génesis fantasmática de la histeria. Pero antes, quisiera destacar ya con toda nitidez el tercer eslabón del encadenamiento que vamos a describir, y al que tenemos por principal.

Tanto hemos insistido sobre el fantasma de castración como causa de la histeria, que el lector ha perdido quizá de vista lo manifestado en las primeras páginas. El fantasma angustiante de castración que domina la vida psíquica del histérico es sin duda la fuente y el motivo del sufrimiento del neurótico, pero es también, y sobre todo, una pantalla protectora, una defensa segura contra cualquier eventual acercamiento al goce máximo. Todo se presenta como si el histérico prefiriese enfermar de su fantasma angustiante antes que afrentar lo que teme como al peligro absoluto: gozar. A mi juicio, éste es el concepto decisivo para comprender lo que es la histeria, así como para orientar la escucha del practicante psicoanalista.

Recordado este punto capital, vayamos a las cinco proposiciones de síntesis:

• Gozar constituye, para el histérico, un límite último y peligroso que una vez cruzado lo sumiría inevitablemente en la locura, lo haría estallar y disolverse en la nada.

• Frente a este peligro del goce, el histérico opone entonces una tenaz negativa a gozar.

• Para mantenerse apartado del goce y persistir en su negativa, el histérico inventa inconscientemente un fantasma protector: el fantasma angustiante de la castración. Utiliza este fantasma para crear una amenaza ficticia, la amenaza de perder su fuerza fálica, que le permite olvidar otra amenaza igualmente ficticia pero más oscura, indefinida y mucho más terrible: la de sucumbir al goce. El histérico se angustia ante una castración que él necesita tornar posible para no desaparecer ante un goce insostenible. En el fantasma, la repuls a del goce se transforma en angustia de castración. Y el objeto amenazado no es todo el ser, sino el falo. En el capítulo sobre el tratamiento psicoanalítico de la histeria veremos que, en una cura de análisis, este rechazo del goce se traduce por la negativa a atravesar la prueba del fantasma angustiante de castración. Volveremos sobre esto.

• Ahora bien, es verdad que el fantasma salva y protege del goce al histérico, pero lo hunde en un sufrimiento corporal (síntomas somáticos), sexual (paradoja de la vida sexual) y relacional (deseo de insatisfacción). La angustia de castración se transforma, por conversión, en síntomas del cuerpo, en desajuste de la sexualidad y en dolor de insatisfacción.

• El fantasma de castración salva y protege del goce al histérico, pero perturbando su manera de percibir a los seres amados u odiados. A la manera de una lente deformante, el fantasma de castración sumerge al neurótico en un mundo donde la fuerza y la debilidad deciden exclusivamente sobre el amor y el odio. Yo amaré u odiaré a mi partenaire según la percepción de su fuerza o de su debilidad fálica. Por eso. las relaciones afectivas del histérico se transforman inevitablemente en relaciones de dominante y dominado.

La lógica de la génesis de la histeria se resume, pues, en lo siguiente: el deseo conduce al goce, el goce suscita el fantasma, el fantasma contiene la angustia y la angustia, por último, se transforma en sufrimiento.





Organización del material:

El rostro de la histeria en análisis

Diferencia entre la histeria, la obseción y la fobia

Las causas de la histeria

La vida sexual del histérico

Los fantasmas histéricos

El útero en la histeria: un fantasma fundamental

Diferencia entre los fantasmas histérico, obsesivo y fóbico

El deseo del neurótico es un deseo de angustia

Retratos imaginarios del histérico

El tratamiento psicoanalítico de la histeria y el fin del análisis

Puntuaciones

Preguntas y respuestas sobre la histeria

La ceguera histérica según las teorías de Charcot, Janet, Freud y Lacan

Extractos de las obras de S. Freud y de J. Lacan sobre la histeria

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Epidemiología social crítica y en salud mental (Parte 2)

Publicación a cargo de la cátedra de Psicología Sanitaria "A"

LA EPIDEMIOLOGÍA Y SUS PARADIGMAS
Para analizar el conjunto de cuestiones críticas que anidan el desarrollo actual de la epidemiología, es preciso recurrir a un punto de vista epistemológico, a través de los paradigmas dominantes en la Epidemiología contemporánea, a saber el paradigma del causalismo y el paradigma del riesgo.
El abordaje del paradigma del causalismo y de la explicación, se fundamenta en una serie de presupuestos . El primer y más fundamental de estos presupuestos es que existe un mundo material, finito , descriptible. Este presupuesto ha sido denominado principio del materialismo.
A él se agrega la expectativa de existencia de un orden universal que soporta la materialidad del mundo . Este orden subyacente podrá ser entendido por una razón , a través de la aplicación de principios lógicos , lo que justifica llamar a este segundo presupuesto, principio del racionalismo. No se trata de un orden estático, meramente jerárquico, inmutable, se trata de un conjunto de determinaciones, productora de los fenómenos (eventos y procesos) en el mundo. Aquí el tercer principio del determinismo .
Además de estas propiedades, tal paradigma reposa sobre un cuarto presupuesto : el objetivismo. Esto significa que el mundo pude ser entendido como un conjunto de objetos recortables en el sentido en que pueden ser aislados de la totalidad de las “otras cosas”, de la masa informe de los fenómenos . La operación de separación, recorte, identificación , transforma las cosas, eventos, procesos, fenómenos e objetos, dotándolos de un cierto valor de uso en el proceso de producción del conocimiento de este paradigma. Aquí conocer significa fragmentar , separar, desmembrar ,reducir el objeto de conocimiento a sus elementos constitutivos, es el principio de reduccionismo.
La Posición del investigador en este paradigma, es la de un sujeto externo, distinto y distanciado de su objeto, que se constituye en referencia a este sujeto. El sujeto del conocimiento se revela por lo tanto como un agente, fuente de referencia y de dominio que se encuentra en el centro del proceso de producción del conocimiento. Esta posición del sujeto del conocimiento, se la defina como centralidad . Estos seis principios del paradigma de la explicación sustenta el positivismo.
La epidemiología tradicional se fundamenta en un modo calificado de organización del pensamiento, que revela la fuerte influencia del marco teórico positivista., tiene un modo especial de abordar una franja particular de lo real , la del subconjunto de enfermos en poblaciones, que paraliza esa realidad en un momento dado. El llamado “raciocinio epidemiológico” esta típicamente basado en la reducción de lo real a través de modelos teóricos, constituidos por proyectos de cuantificación de los procesos y de los eventos y evaluados según raciocinios inductivos de base estadísticas. Este modelo halla su referencia en el campo de los conocimientos biológicos .
La transcripción directa de la noción de enfermedad aparece en la epidemiología incorporada a la idea de “morbilidad” en el sentido convencional de expresión de la enfermedad en los grupos poblacionales. Los modelos heurísticos más adecuados a la representación de ese objeto son los modelos causales, en el sentido de estructuras de determinación efecto-específicas. En la Epidemiología contemporánea se busca una cierta complejidad de los nexos entre causa y efecto, admitiéndose que una misma causa puede producir diferentes patologías y que una misma enfermedad puede tener varias causas. La descripción operativa de ese proceso se da a través de funciones lineales simples , buscando la cuantificación de las relaciones entre variables . Una función lineal simple es aquella que reduce la expresión de la determinación a un único elemento de predicción, en que la relación es descripta por medio de una ecuación , con apenas dos términos (indicadores de causa y efecto) La representación gráfica de los nexos entre elementos en el interior de ese paradigma, es decir el dispositivo que espacialmente podrá representar la función lineal simple, es la curva de regresión lineal. Los criterios de construcción de la prueba en este paradigma, la aplicación de reglas de test de hipótesis y la consecuente producción de evidencias es a través de la experimentación.
El segundo paradigma del riesgo , la proposición de riesgo como concepto fundamental de ese campo científico reposa sobre tres presupuestos básicos: El primero es la identidad entre lo posible y lo probable , o sea, que la posibilidad de un evento puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia . Esa probabilidad se constituye como unidimensional, variable y por extensión cuantificable.. De esa forma el concepto de riesgo trae en la raíz un propuesta de cuantificación de los eventos de la salud/ enfermedad.
El segundo presupuesto consiste en un principio de homogeneidad en la naturaleza de la morbilidad, las particularidades de los eventos se retraen frente a una dimensión unificadora. resultando en una unidad de los elementos de análisis propiciada por el concepto de riesgo. Las diferencias expresadas por la singularidad de los procesos concretos de salud/ enfermedad desaparecen en el concepto unidimensional de riesgo y sus propiedades, permitiendo la aproximación y apropiación de características del discurso científico epidemiológico. Las incidencias de distintos eventos de salud o enfermedad, indicadores de los respectivos riesgos, entendidos como probabilidades de ocurrencias , son puestas en un mismo registro.
En tercer lugar, se destaca el presupuesto que postula la recurrencia de los eventos en serie, implicando la expectativa de estabilidad de los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epidemiológicos. A través de ese presupuesto, se puede, justificar la aplicación del concepto de riesgo en modelos de prevención, proponiéndose el conocimiento de sus determinantes para intervenir en su proceso, buscando la prevención del riesgo. Tales presupuestos indican el carácter inductivo de la Epidemiología, dados por el fundamento y la naturaleza de las expectativas generalizadoras del concepto. De esta forma, el riesgo es producido en el campo de la Epidemiología por la observación sistemática y disciplinada de una serie de eventos.
En cuanto concepto , el riesgo opera por la vía de la predicción, por un lado la predicción en el tiempo , cuando enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad en una población dada, empleamos una serie sucesivas de observaciones ocurridas anteriormente para hacer una predicción del pasado para el momento presente o aún para el futuro, aplicada a la población objeto de aquella serie de observaciones. Por otro lado encontramos el uso del componente predictivo del riesgo para predicciones en el espacio. En este segundo caso, en vez de una misma población en momentos distintos del tiempo , se extrapola una serie finita de observaciones en poblaciones estudiadas para poblaciones no observadas. A partir de la incidencia de la enfermedad en un conjunto de poblaciones conocidas, se intenta “predecir”, con el auxilio de test estadísticos, intervalos de confianza, media de incidencias , o cualquier otro cuantificador matemático, cuál será el riesgo de la enfermedad en la población en general o en grupos poblacionales no incluidos en la serie observada. Se trata en ese caso, del empleo del riesgo como un “ predictor horizontal” . Podemos sugerir que esta es la ambigüedad característica del uso epidemiológico del concepto de riesgo: un predictor simultáneamente temporal y espacial o más rigurosamente como predictor y seudopredictor . La pretensión del componente predictivo del riesgo será entonces la búsqueda de la ruptura de los límites del tiempo y del espacio empleándose procesos inferenciales.
Los modelos de riesgo han sido llamados modelos multicausales, sin embargo se constituyen en “modelos de configuraciones de riesgo”. Matemáticamente tales funciones continúan lineales en esencia, pero se constituyen en funciones lineales expandidas . En los modelos generados por este paradigma, se admite la posibilidad de intercorrelación. Gráficamente los modelos de riesgos asumen la forma de planos de regresión, descriptores de la función predictiva del modelo matemático constituidos por factores o correlativos de una probabilidad dada de enfermar. El fundamento de la regla de prueba en ese paradigma es la inferencia predictiva.

Surgimiento de un Nuevo Paradigma
Como tendencia posible para la ciencia contemporánea, se ha propuesto una serie de elementos epistemológicos y metodológicos, agrupados bajo el titulo genérico de “nuevo paradigma” . Se hace referencia a esta perspectiva con el nombre de teoría de la complejidad para designar el eje principal que unificaría parcialmente las diversas contribuciones a un paradigma científico diferente.
La Teoría de la Complejidad fue desarrollada por Edgar Morín (1988.1989,1990) Se trata de una aplicación generalizada de la premisa de la investigación científica, contrariamente al enfoque positivista convencional, cuyo objetivo es simplificar la realidad en busca de su esencia, debe respetar la complejidad inherente a los procesos
concretos de la naturaleza, la sociedad y de la historia.
Se plantean varias posibilidades en cuanto a la definición de la complejidad a partir de una perspectiva epistemológica más rigurosa (Lewin,1992) . Primero definir la complejidad como el equivalente de la pluralidad de niveles y la diversidad de las relaciones entre los componentes de un objeto modelo determinado. En segundo lugar, la complejidad de un modelo puede entenderse como su naturaleza no finalista, que en el lenguaje sistémico corresponde a la propiedad de retroacción de un modelo heurístico . En ese sentido en sus versiones más aplicadas, la teoría de la complejidad presenta algunas posiciones de la teoría de los sistemas generales y ha empleado con cierta frecuencia la expresión “ teorías de los sistemas dinámicos” para designar los modelos complejos generados en el contexto de propuestas de un paradigma diferente.
La característica más visible del llamado “ nuevo paradigma “es la noción de no- linealidad , en el sentido de rechazo de la doctrina de la causalidad simple que también esta presente en el enfoque convencional de la ciencia. La utilización del término griego caos, que equivale a “desorden” , antónimo del término cosmos que también deriva del griego y significa “orden” ,para describir sistemas de relaciones no lineales indica que esta perspectiva se abre a la consideración de paradojas como el concepto de “orden a partir del caos” . Incorpora la expectativa de otras formas de determinación que surgiría de transiciones de fase aparentemente desordenadas. Esta referencia particular introduce un determinismo especial distinguiendo el caos respecto de la indeterminación o la aleatoriedad, ambos corolarios del principio de incertidumbre.
Un problema teórico fundamental de las distintas perspectivas paradigmáticas consiste en la posibilidad de pensar que la realidad concreta se estructura de modo discontinuo.
Se trata de otra manera de pensar la determinación en general , la ciencia se abre a la posibilidad de la “emergencia”, o sea de la generación de “lo nuevo”, en el sentido de algo que no estaba contenido en la síntesis de los determinantes en forma potencial. Surge como segunda paradoja del nuevo paradigma “ lo nuevo a partir de lo existente”
Para Almeida -Filho, este nuevo paradigma deberá usar el recurso de los objetos totalizados, a fin de dar cuenta de la ocurrencia de fenómenos cuya determinación no se encuentra en el mismo registro de regularidades aprehensibles en los paradigmas I y II . Tale objetos-modelos , incorporan una gran diversidad de propiedades como por ejemplo : determinación no- lineal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad, dinamismo sistemático, interdependencia estructural de parámetros.
Los modelos explicativos de este paradigma deben también considerar la interdependencia estructural . Esto significa que la complejidad de un estructura dada de explicación no reposa sólo en el número de factores y elementos comprometidos, sino en la diversidad de interactivos en el proceso de salud-enfermedad. Específicamente, la interdependencia estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad de patrones asilados de determinación.. No más la ilusión de nexos efecto- específicos, sí la expectativa de que modificaciones en los parámetros de cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean muy sutiles y aparentemente irrelevantes, pueden influir cada uno de los elementos del sistema, tanto como sobre toda la dinámica estructural.
Según Almeida Filho (2000), en este paradigma se montan modelos de sistemas dinámicos , se propone objetos totalizados, con una expectativa de indeterminación sistémica.
Como se trata de una perspectiva todavía en formación en varios campos científicos, hay una gran diversidad de estrategias de aproximación de los objetos, tratadas teóricamente de forma incipiente.
Para Almeida Filho (2000:235), los modelos matemáticos lineales simples o expandidos no son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponiéndose para eso funciones no-lineales de diversos órdenes. Las representaciones gráficas son diversas, de tales funciones no- recurrentes, condicionada por parámetros inestables son los “atractores” , constituyen una forma de expresión gráfica de asociaciones de elementos de los sistemas iterativos y por lo tanto son apropiadas para la representación de relaciones no lineales en el llamado “espacio- fase” . La inferencia estructural será el objetivo heurístico privilegiado por estos modelos, en contraste con la demostración y la causalidad del Paradigma I o la predicción y la probabilidad del Paradigma II . Evidentemente que un modelo sistémico de base dinámica, debe incorporar, superándolos, procesos lineales de efectos específicos y predicción inferencial, sin embargo, su criterio máximo de producción de evidencias será la organicidad estructural de los elementos del objeto- modelo.
REFLEXIONES CRÍTICAS SOBRE LA EPIDEMIOLOGÍA CLÁSICA
Una mirada crítica de la historia de la Epidemiología nos muestra en distintas épocas la confrontación de Modelos Epidemiológicos que se ubicaron en cada momento, como versiones conservadoras y progresivas enfrentadas.
En el siglo actual y sobre todo desde los años ’50, el modelo clínico predominante frecuentemente ligado a concepciones reduccionistas de causalidad , casualismo y multicausalismo hegemonizó el saber y la acción en el campo de la salud.
Incluso en el terreno de la salud pública las versiones convencionales de la Epidemiología se constituyeron bajo el paradigma curativo-biológico-individual, con una lógica biomédica y el modelo asistencialista, circunscripto a la reparación y prevención etiológica individual.
Hecho histórico que como lo explica Terris Milton , no solo afecta a la epidemiología como disciplina, sino al conjunto de la Salud Pública subordinada a lo médico bajo distintos nombres (medicina comunitaria, medicina social, y medicina preventiva ).
Cada vez se debilita más su impacto sobre la salud pública, y se ha empobrecido su capacidad de sostener las intervenciones sobre poblaciones y las decisiones sobre políticas y planes de salud.
Dirigida hacia la practica clínica y las intervenciones sobre individuos, omitiendo el carácter esencialmente grupal de los fenómenos de la salud en las colectividades .
Tomar a la Salud como una mera configuración de riesgos, ha restringido la construcción conceptual de este campo a modelos teóricos reduccionistas . Considerar a la población como un conjunto unidimensional y cuantificado de individuos implica rechazar al colectivo en tanto que grupo humano irreductiblemente social e histórico.
Para Jaime Breilh , la mirada reduccionista del conocimiento epidemiológico se reduce a la identificación de variables y a su asociación bajo un modelo formal matemático, sea este de contingencia, de asociación y/o correlación. Si bien esos son aspectos innegablemente importantes de muchas investigaciones, la circunscripción a esos niveles del pensamiento tiene varias consecuencias como:
1) No permiten establecer por sí solo la explicación de las condiciones esenciales o determinantes de la salud, con lo cual el saber queda reducido a las manifestaciones empíricas o positivas de la realidad y sus nexos parciales y externos. Reduce la realidad de la salud al plano único de los fenómenos empíricamente observables y atribuye el movimiento de esa realidad a la simplicidad unidimensional de un orden mecánicamente determinado por leyes determinísticas.
2) Dificultan una reflexión profunda sobre la prevención, pues fijan la atención en factores aislados , perdiendo de vista las conexiones y movimiento de esté con la realidad .
3) El reduccionismo va ligado a la visión biologista que prescinde frecuentemente del estudio de los procesos sociales o en el mejor de los casos los introduce como una variable más del esquema empírico , de esta forma aspectos como las relaciones sociales de clase, las de género y las relaciones etno-nacionales, que son básicas para entender la calidad de vida, quedan reducidas a expresiones mínimas como estrato por ingreso, sexo o raza, respectivamente.
El enfoque reduccionista en el campo de la Salud esta generalmente ligado al paradigma positivista, que considera a la realidad como regida por leyes naturales mecánicas de causalidad lineal y sostiene la distancia o independencia necesaria entre objeto y sujeto del conocimiento como condición de objetividad, con lo cual otorga una primacía a los procedimientos cuantitativos como requisito del saber, dejando de lado la potencialidad de las técnicas cualitativas.
Según Jaime Breilh, bajo estos esquemas explicativos la epidemiología clásica pierde la perspectiva integral y dinámica de la salud, puesto que deja de lado el estudio profundo de los determinantes de la calidad de vida, no comprende la relación que existe entre las distintas formas de inequidad- como son la clase social, de género y étnica- y el comportamiento de la salud, tampoco de la relación de estas formas de inequidad en cada población y de como se refuerzan mutuamente como procesos destructivos que padecen los distintos grupos, así mismo no aborda la formación y distribución de recursos protectores y soportes que tiene esos mismos grupos y su relación dialéctica con los procesos que destruyen la vida y deterioran la salud.

DE LA EPIDEMIOLOGÍA A LA ENDOEPIDEMIOLOGÍA
Desde la perspectiva histórico social y en el contexto de la Atención Primaria de la Salud, en micro poblaciones, concibe estratégicamente a la Epidemiología como Endoepidemiología. Es decir ,” como el estudio y la articulación a movimientos genuinos de búsqueda de salud primordial que se genera en las poblaciones- aún en las de riesgo ecológico- social, para poder impactar sobre las enfermedades que las visitan o residan en ellas “ (Bertucelli, S, 1992). Este modelo considera que las poblaciones no permanecen estáticas en el tiempo sino que se despliegan y repliegan en movimientos continuos de búsqueda de bienestar .
El desafió que esto plantea a los profesionales de la Salud , consiste principalmente en reconocer la existencia de movimientos comunitarios emergentes y articularse a ellos, para desde allí, lograr impactar en el problema de salud específico que la población de responsabilidad priorice en ese momento.
Esta estrategia poblacional en salud presupone que existen sistemas de búsqueda de salud locales que deben ser la base del trabajo en Atención Primaria de la Salud.
La investigación Epidemiológica en el trabajo comunitario se concibe cuando se confluye con la población en una misma tarea de búsqueda . La participación comunitaria permite que el abordaje sean conjuntos y no sólo del Equipo de profesionales. En este contexto, la investigación es tomada como un movimiento de transformación simultaneo a la elaboración del conocimiento , dentro de una lógica de procesos comunitarios, que operan en tiempos estratégicos, en la construcción integrada de soluciones a modo de planes de Acción ( Bertucelli, S.1995). Estos dispositivos , son diseñados en red con los actores locales e intentan articularse con el problema social priorizado hasta disolverlo.
Toma el concepto de Heterarquía (heteros= otro y archein= gobernar ) introducida por Warren Mc Culloch. Es el principio del mando potencial, por el cual la información constituye a la autoridad. Este modo de organización es lo opuesto de una “jerarquía”, donde el que gobierna tiene todo el poder y la línea de mando va de arriba hacia abajo.
Donde los profesionales “no marcan el camino sino que para ser eficaces ,deben aprender a buscar, dejarse llevar y dar servicio en el contexto de estructuras heterárquicas preexistentes a la llegada de los profesionales” ( Bertucelli S, 1992).
La pregunta llave que se hace el epidemiólogo no es ya ¿cómo hacer para que esta población en riesgo se vuelva viable?... sino ¿Cómo se esta volviendo viable esta micro población y por lo tanto como articularse a estos conjuntos emergentes para dar su aporte desde el conocimiento científico disponible?.
Otro concepto que toma es el de las familias llave- clave , a través de la red de información para disponer de las llegadas de confianza, para trabajar con familias “aisladas socialmente” .Las familias llave-clave permite calidad de acceso a los allegados en su red según pautas de comportamiento socioafectivos propias del lugar para cooperar ante los problemas de salud.
Desde esta perspectiva , en el trabajo comunitario el que está mejor posicionado no sería tanto el que tiene mejor información, sino el que dispone de llegadas de confianza, fuente de toda información para el cambio.
Se trata aquí de ver, juzgar y operar, permanentemente a través del cambio sustituyendo la visión tradicional del llamado diagnóstico de situación de salud, que destaca la dimensión enferma de la población presentada generalmente en términos estáticos - cuantitativos, por una aproximación diagnostica colaborativa y en proceso.
Esta resulta más compleja en la medida en que proporciona datos confiables acerca de fenómenos tales como la variación, en tiempos prolongados, de la morbi-mortalidad de una población. Al generarse en estos sistemas locales de salud, con participación comunitaria sostenida, hay una tendencia permanente a la cobertura total de una micro población , y se logra una gestión del dato altamente confiable y en proceso; a diferencia de las encuestas aplicadas de entrada y salida concebidas por los profesionales exclusivamente.
En la construcción de ese dispositivo estratégico confluyen : 1) Los programas básicos de APS y los elaborados a partir del abordaje de problemas prioritarios de salud 2) Una nueva concepción de las organizaciones de salud como organizaciones en red y 3) la construcción de un soft que comprende una Base de Datos especialmente diseñada para la programación estratégica local y una mapa catastral de la localidad digitalizado para la georeferenciación. La base de datos constituye un esquema de captura dinámica , preparada para operar en el lugar de la gestión, actualizando permanente la información necesaria para la toma de decisiones sobre los problemas a resolver en cada momento.
Desde esta perspectiva, el trabajo compartido con la gente, el proceso de construcción de relaciones en términos cualitativos determina el resultado expresado en términos cuantitativos . Se trata de ir construyendo desde la calidad de vida disponible, mejores condiciones de vida . De esa manera se logra una mediación posible entre cobertura de programas de salud específica y cobertura de servicio con objetivos de salud primordial, es decir, de autogestión comunitaria en salud.

EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
Surge a fines de los años sesenta, en el seno de la salud colectiva latinoamericana .
Para Jaime Breilh el desafío central de la Epidemiología Crítica es tornarse un instrumento de desarrollo humano , una tarea clave en esa dirección es mirar la salud en su integridad y como proceso, para la cual es indispensable superar la visión unidimensional de la epidemiología clásica , como su visión estática de los “factores”.
Reconoce la complejidad del objeto Salud en distintas dimensiones y órdenes estas son: la de su ser (d. ontológica ), la de su conceptualización (d. epistemológico ) y la de sus formas practicas (d. práxica). A su vez en cada una de esas dimensiones operan órdenes del movimiento y en cada uno de esos órdenes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento.
* Dimensión Ontológica ( El ser de la Salud)
Dominio /Orden Social
+ Espacio : Dimensión “macro “ y”micro” , las categorías que desglosan esas dimensiones son “lo general” de la salud, “ y “lo particular” y lo singular o individual “de la salud.
+ Carácter del movimiento : “Reproducción” ( determinantes de salud desde espacios más generales ) “generación” ( procesos generativos de salud desde los espacios más particulares )
+ Jerarquía del movimiento/ conexión :”Subsunción”( de lo particular en lo general y de lo singular en lo particular ) y “autonomía relativa” ( desde los espacios más particulares hacia los más generales se dan procesos generativos). Relaciones determinantes entre procesos y autonomía relativa de los mismos .
+ Identidad : En los espacios más generales “comunalidad” entre los procesos, en los espacios más particulares”diversidad” de los procesos.
+ Sistemas: abiertos e irregulares y cerrados y regulares
*Dominio /orden de la salud (cuando se enfoca el orden de la salud se especifican las dimensiones sociales según dos dimensiones).
+ Análisis Espacio- temporal: salud “observable” (lo inmediato que se ve en los pacientes por ej: síntomas y signos) salud “actual” (es una dimensión más amplia que incluye las relaciones generativas o determinantes como lo modos de vida de las clases sociales). y Salud “real” o completa realidad de salud (abarca las dos dimensiones anteriores e incluye además las relaciones determinantes generales o macro e incluso las determinaciones del pasado que operan a través de los condicionamientos genéticos).
+ Contradicción Básica: Procesos “protectores” en oposición de procesos “destructivos”.
+ Contradicción biopsíquica : Entre los Procesos”fisiológicos” y “fisiopatológicos”.

*Dimensión Epistemológica (las ideas sobre salud )
• Campo teórico- practico : Construcción del “objeto”, construcción del concepto y construcción de la “praxis”.
• Forma de construcción : El movimiento de construcción de ideas y acciones en salud puede ser intercultural o unicultural.
* Dimensión práxica : ( las acciones en salud)
Sentido y espacio de la acción: puede ser de prevención o de promoción.

La salud es multidimensional en varios sentidos, como objeto, como concepto y como campo de acción . Como proceso se realiza en una dimensión general de la sociedad , en la dimensión particular de los grupos y en la dimensión singular de los individuos y su cotidianidad . En el terreno de la intervención también puede trabajarse en la dimensión curativo, preventiva y de promoción. Y en lo que atañe a lo epistemológico la salud puede mirarse desde la perspectiva de diversas culturas. La Salud como un objeto multidimensional en el que juega la oposición de procesos contradictorios -generales, particulares y singulares- y se da en un movimiento entre procesos generativos de la acción singular y particular y los procesos de reproducción de la totalidad . Ese movimiento solo se hace visible y comprensible en un campo práctico.
La triple dimensión de la Salud como objeto/concepto/campo conforman un sistema de relaciones para ser trabajado desde una perspectiva emancipadora ,situándose desde una praxis de transformación concreta y en una teoría general crítica.
Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos . Esos procesos adquieren proyección distinta frente a la salud, de acuerdo a los condicionamientos sociales de cada espacio y tiempo, es decir de acuerdo a las relaciones sociales en que se desarrollan, condiciones que pueden ser de construcción de equidad, mantenimiento y perfeccionamiento o por el contrario pueden tornarse elementos de inequidad, privación y deterioro . Entonces los procesos en que se desenvuelven la sociedad y los modos de vida grupales adquieren propiedades protectoras / benéficas (saludables) o propiedades destructivas/deteriorantes(insalubres).
Los procesos epidemiológicamente activos se desarrollan en el seno de una formación social y enmarcados en las posibilidades reales de cada modo de vida y sus relaciones , pero se concretan en el movimiento de un estilo de vida. No se trata que haya procesos protectores y destructivos separadamente, sino de que en su desarrollo concreto los procesos de la reproducción social adquieren facetas o formas protectoras o facetas y formas destructivas, según que su operación desencadene mecanismos de uno o de otro tipo en los genotipo y fenotipo humanos en el grupo involucrado.
Este autor incorpora además de la categoría de clase social como herramienta para el análisis epidemiológico , las de etnia y género como dominios que explican la estructura de relaciones de poder de una sociedad, de las que depende la distribución epidemiológica.
Las relaciones de clase, género y etnia son procesos particulares que participan, definen la vida, su calidad, las perspectivas de la gente y sus opciones de cambio, son mediaciones claves de la reproducción social, es decir son mediaciones decisivas para el desarrollo y la especificación de las condiciones de vida y sus contradicciones, las cuales son propias de cada espacio social.
Las relaciones de clase son relaciones de poder económico, que conglomeran a la población de acuerdo a la propiedad y capacidad de usufructo de bienes, se definen por tanto en la estructura económica y complementariamente se reproducen en otras formas de poder.
Las relaciones de género son básicamente relaciones de poder cultural surgidas alrededor de la diferencia de sexos. Son relaciones de poder cultural que producen formas de subordinación- dominio social en todos lo ámbitos de la vida humana ( trabajo, consumo, política , cultura etc ), delimitan los patrones de socialización, producen construcciones ideológicas, determinan los papeles constructivos, culturales y privados distintos, establecen las opciones de desarrollo de hombres y mujer es y definen las formas de sexualidad y las opciones frente a las mismas.
Las relaciones etno-culturales son relaciones políticas y culturales, construcciones históricas sobre la base de las diferencias raciales. Los grupos etno-nacionales que se han ubicado estratégicamente mejor, adquieren mayor poder para expandir su cultura y definir la subjetividad. Por lo tanto son aspectos definitorios de las condiciones de vida para el análisis y la acción en epidemiología .
Para Breilh la investigación epidemiológica debe destacar algunos de los procesos del perfil epidemiológico como de mayor importancia estratégica para la acción , sea en el sentido de evitar o contrarrestar los procesos o facetas destructivas ( prevención) o en el sentido de fomentar los procesos o facetas protectoras( promoción de la salud )esos procesos seleccionados por su importancia para la intervención y su capacidad de desencadenar consecuencias significativas y sustentables en el modo de vida, se denomina Procesos críticos .
Las condiciones para la vida se producen colectivamente y en ese mismo proceso de producción generan las relaciones sociales y de poder para determinan la distribución del sistema de bienes de los que depende la reproducción social . La producción de los procesos para la vida ( protectores y destructivos) determina a su vez, la forma de distribución de los mismos , la cuota de bienestar a la que pueden acceder los grupos, o la de sufrimiento que padecen por sus carencias. Es por eso que el conocimiento epidemiológico, para comprender los procesos generativos de la salud-aquellos que se producen en el escenario del trabajo, en la esfera del consumo, en los espacios organizativos- políticos, en el dominio de la vida cultural etc, tiene que estudiar necesariamente las relaciones socio- estructurales. Las relaciones de poder son las que discriminan los grandes contrastes entre los modos y estilos de vida de grupos situados en los polos sociales de una sociedad.
Para estudiar la distribución de los modos y estilos de vida , que tanta importancia tiene para la epidemiología, una categoría nodal es la de inequidad ( categoría analítica que da cuenta del problema) y para la comprensión de ésta, es necesario abordar las de diversidad y desigualdad que es la expresión observable típica y grupal de la inequidad .
El acentuamiento de la inequidad ha transformado los perfiles de producción social de los grupos poblacionales a tal punto que la vida se ha deshumanizado. Es por eso que la lucha por la humanización y la equidad viene a constituir el reto fundamental de la epidemiología como herramienta que permita humanizar todas las instancias de la vida humana que forman la calidad de vida:
• el trabajo
• el consumo, la vida familiar
• las formas solidarias de organización y defensa
• los patrones culturales y formas de subjetividad
• las relaciones con la naturaleza
Y para hacerlo la epidemiología debe acoplar conceptos, métodos y técnicas para cumplir cuatro papeles fundamentales:
• Ser testigo de cargo de los procesos destructivos que ocurren en las instancias antes mencionadas.
• Ser una herramienta de monitoreo crítico de la calidad de vida y de la salud.
• Ser un instrumento de empoderamiento (“empowerment” ) de la población, de tal forma que se conquiste mayor equidad social , de género y étnica.
• Ser un arma de planeación estratégica y participativa.

El abordaje metodológico en este modelo requiere de una triangulación de técnicas y la complementación de técnicas extensivas(cuantitativas) e intensivas (cualitativas) y por lo tanto de la complementación de los saberes académico y popular sobre un problema epidemiológico, cada uno aporta sus fortalezas al análisis, explotando al máximo sus capacidades y activando la creatividad de todo el conjunto social.
Para comprender la realidad y transformarla tiene que darse bajo un proceso de construcción dialéctica, que va de lo general a lo particular, de lo empírico a lo teórico, como un proceso donde lo que tiene que triangularse para poder captar las distintas expresiones y facetas particulares del problema son las técnicas extensivas e intensivas


EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD MENTAL
¿Por qué Salud Mental?
“No es casual ni una mera modificación semántica el nombrar como epidemiología en salud mental aquel espacio de producción de conocimientos que toma por objeto los problemas de salud – enfermedad que afectan la esfera del psiquismo humano. Hablar ººpla mente - cuerpo, obedece a una estrategia analítica que permite circunscribir un conjunto de procesos particulares de salud y enfermedad que atañen a la subjetividad del ser humano. Delimitar el concepto de salud mental en tanto objeto de indagación, permite la descripción y comprensión de la especificidad de la subjetividad y de las formas de expresión del sufrimiento psíquico”.
Durante los años ’60 se sitúa el inicio de una línea de pensamiento que rompiendo con el paradigma de la disciplina médico – psiquiátrica constituye el nuevo campo de la salud mental. El desarrollo de la psiquiatría y psicología comunitaria americana, la psiquiatría democrática en Italia y las posiciones más radicales de desmanicomialización inglesa, sumado a la extensión y difusión que cobra el psicoanálisis y otros marcos teóricos, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular de las prácticas sanitarias y sociales en sentido más amplio, con criterios mucho más abarcativos que la tradicional concepción disciplinar que la psiquiatría conlleva.
El sector de salud mental se extiende sobre los principios de lo que se llamó estado benefactor y que albergó en su seno un conjunto de propuestas y políticas que incluían tanto la prevención, que retomaba los núcleos temáticos de la higiene mental de las primeras décadas del siglo hasta propuestas alternativas al dispositivo manicomial psiquiátrico con todo un abanico de propuestas tecnocráticas y normativas, modernizadoras del mismo.
El término salud mental fue introducido con una multivocidad de sentidos que para algunos significó oposición radical a la psiquiatría y superación modernizante. Para otros contribuyó a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalización de la vida cotidiana. Con tendencia más bien administrativista hay quienes redujeron el término como referencia de un conjunto de establecimientos estatales y públicos específicos. Sin embargo, en ese conjunto heterogéneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatría aborda los problemas de enfermedad mental. Las críticas al modo en que la Psiquiatría, como medicina encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemáticas de la salud mental permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a “lo humano”, al lugar del sujeto y a su padecimiento.
Para la OMS, “en las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental, concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi imposible llegar a una definición exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante, que el concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales”.

¿Por qué una epidemiología en Salud Mental?
La epidemiología de la Salud Mental se conforma como un campo que cobra gran relevancia en las últimas décadas, numerosos hechos dan cuenta de ello. Los trabajos realizados en los últimos años por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud es una evidencia al respecto; el informe del año 2001 de la OMS para Salud Mental se sintetiza en 10 recomendaciones las estrategia destinadas a brindar una orientación en las futuras elaboraciones de Políticas, Planes y Programas en Salud Mental, como así también distintas orientaciones para realizar trabajos de carácter epidemiológico.
Estas 10 recomendaciones son:
1. Proporcionar tratamiento para los trastornos mentales en la atención primaria
2. Garantizar una mayor accesibilidad a las medicinas psicotrópicas actuales
3. Proporcionar atención en la comunidad
4. Educar a la población
5. Implicar a la comunidad, familias y usuarios
6. Establecer legislaciones, políticas y programas nacionales de salud mental
7. Desarrollar los recursos humanos
8. Establecer vínculos con los otros sectores
9. Evaluar la salud mental comunitaria
10. Apoyar la investigación correspondiente
Otros estudios, como los de Murray CJL, Lopez AD , proyectan que para el año 2020 de las 10 principales causas de discapacidad en el mundo 5 serán específicas de Salud Mental:
1. Depresión Mayor Unipolar
2. Injurias no intencionales
3. Anemia por deficiencia de hierro
4. Cataratas
5. Alcoholismo
6. Trastorno Bipolar
7. COPD (Obstrucción pulmonar crónica)
8. Osteoartritis
9. Esquizofrenia
10. Trastorno Obsesivo Compulsivo

Al aumento de las problemas en Salud Mental en el ámbito de la sociedad y la familia debido a las constantes crisis y transformaciones que sufre la sociedad, se le suma otra dificultad debido al surgimiento de nuevas problemáticas en el seno de la Vida Cotidiana denominadas “malestares o sufrimientos psíquicos”, que no se las puede encuadrar dentro la las categorías de “patología”. En este sentido se nos impone la necesidad de construir nuevas categorías que nos permitan su descripción y compresión
La clasificación, explicación y descripción de los problemas en SM es un paso necesario de dar a los fines de poder conocer los modos como estos problemas se distribuyen en las poblaciones, permite el registro sistemático, el análisis y la interpretación y la comparación de datos de distintas poblaciones y momentos históricos.
En la actualidad contamos de dos modos clasificatorios que rigen internacionalmente la Décima clasificación Internacional de enfermedades que agrupa los trastornos mentales y conductuales y el DSM IV. Ambas clasificaciones la categoría central que organiza el proceso de ordenamiento es la de “trastorno mental”; su definición hace referencia a un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar (dolor), a una discapacidad (deterioro) o aun riesgo de morir, de sufrir dolor, discapacidad o perdida de libertad. Cualquiera que sea su causa debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni los problemas vinculados a la política, las religiones, la sexualidad, ni los conflictos entre el individuo y la sociedad, los problemas de violencia cotidianos, entre otros, son considerados trastornos mentales.
Otro problemas no menos importante, tratado por diversos autores como Almeida Filho, Berlinguer, Grmek, es la dificultad teórica, epistemológica de precisar la categoría de Salud Mental
El encuadre positivista con que opera la psiquiatría para definir la enfermedad no siempre es posible en el campo de la SM, ya que los problemas mentales no se ajustan el modelo de razonamiento causal etiológico de la clínica que relaciona un significado unívoco de síntomas y signos a un evento patológico.
Es relevante observar cómo la perspectiva nosográfica clásica que ha trabajado con un criterio de enfermedad objetivo, considerando como tal sólo aquello que se puede ver y comparar porque produce señales y síntomas, constituye un problema. Produciendo esa limitación objetiva de la enfermedad queda ausente la dimensión sujetiva de quien la padece.
“El concepto de enfermedad es transpuesto a la racionalidad epidemiológica sin mediaciones a partir de las concepciones de la clínica, y en particular de la fisiología, sellando una ligadura que se encuentra presente desde los comienzos de la epidemiología como ciencia. La clínica, y en consecuencia también la epidemiología, construyen la enfermedad tomando la biología como nivel de análisis a través de una visión naturalizada que privilegia del fenómeno sus determinantes y manifestaciones objetivables y le adjudica un carácter individual. Es éste ardid reduccionista el que rompe las conexiones entre los fenómenos concretos, sus manifestaciones empíricas y el contexto histórico - social. De esta manera, los compromisos asumidos en la elaboración clínica del concepto de enfermedad son trasladados linealmente al campo epidemiológico en el que permanecen y representan en la actualidad un punto nodal que se interpone como obstáculo a ser superado. Según señala Ricardo Bruno M. Gonçalves, la epidemiología al no elaborar un concepto propio de enfermedad, renuncia a su independencia en cuanto ciencia (Mendes Gonçalves;1994).”
Diversos autores han realizado un señalamiento crítico a esta situación, uno de ellos es E. Galende “quien sostiene que los eventos actuales que afectan a la salud mental no pueden ser descriptos sólo con un conjunto de entidades patológicas definidas. Junto a la persistencia de las patología llamadas clásicas fundamentalmente las psicosis, emergen nuevas formas de expresión del sufrimiento psíquico. Las dificultades para enamorarse verdaderamente, los infortunios de la vida en pareja, la insatisfacción general con las vidas actuales, el fracaso o la frustración en el ámbito del trabajo, la soledad o las dificultades para relacionarse con los otros, configuran un conjunto de nuevos problemas subjetivos que no pueden resolverse ensanchando las clasificaciones nosográficas”… sobre la base de considerar que la producción de subjetividad está enmarcada en condicione históricas y culturales concretas, este autor postula la necesidad de comprender el sufrimiento psíquico en función de las cuestiones atinentes al ser y a la existencia, y no según el modelo médico de enfermedad mental”
El malestar es analizado en términos de conflictos y descripto como una situación contradictoria incompatible entre sí, que puede ser registrado por el sujeto tanto en forma conciente como inconsciente. En este último caso el sujeto percibe la tensión o la ansiedad pero no conoce no discrimina los términos que producen el conflicto.
Freud va utilizar el concepto de sufrimiento para describir las situaciones que conspiran para que los hombres alcancen la felicidad.
En el Malestar de la cultura sostiene que el sufrimiento amenaza a los sujetos en tres sitios diferentes: desde el propio cuerpo, sujeto a la decadencia y finitud, desde el mundo exterior, desde las fuerzas de la naturaleza que pueden ser destructoras, y desde los vínculos con otros sujetos.
Proponer en el terreno de la investigación epidemiológica la distinción entre sufrimiento y patología y la priorización del concepto de sufrimiento permite otorgarle visibilidad y reconocimiento a situaciones de afectación de la salud mental que se han tratado de mantenerlas ocultas.
Las condiciones concretas de existencia en que se producen los sufrimientos, de carácter procesal e histórico no queda reflejado en las clasificaciones de la psiquiatría convencional, no permitiendo incorporar la dimensión subjetiva del sufrimiento. La percepción y enunciación del malestar por parte de un sujeto no puede no estar acompañada de los signos o síntomas discernibles por terceros.
Indagar en torno a la subjetividad consiste tal como lo señala Galende en interrogar los sentidos, las significaciones y los valores éticos y morales que se producen en determinada cultura, los modos como los sujetos se apropian de ella y la orientación que efectúan sobre sus acciones prácticas. “No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostine.
La familia, la escuela y el trabajo se presentan como el ámbito social en el que se gestan y se despliegan las problemáticas en Salud Mental, estos tres espacios cumplen un papel fundamental en los procesos de subjetivación, se hayan en una profunda crisis.
El proceso de construcción diagnostica se ordena alrededor de la tarea de conjunción y diferenciación de signos clínico con la posibilidad de encuadrarlos en una clasificación o taxonomía pre-establecida. La elaboración del diagnóstico, en esta perspectiva, se incluye dentro de una comprensión “objetiva” de las ciencias, a partir de la ubicación de la medicina y de la ciencias de la salud ene le seno de la ciencias naturales.
La noción de enfermedad, encuentra dificultades para posibilitar una descripción de los problemas de salud a nivel comunitario; al presentarse como una situación estática no posibilita la comprensión de la multidimensionalidad del fenómeno, las posibles intervenciones a desarrollar.
Para Almeida Filho (1992) el objeto de conocimiento de la clínica médica, la enfermedad, es trasladado sin mediaciones al campo de la epidemiología. El planteo de la construcción de una epidemiología de la Salud Mental nos lleva irremediablemente a preguntarnos por su objeto, esa decir realizar un deconstrucción de este objeto clásico, la enfermedad y pensar un nuevo modelo para la reconstrucción/construcción de un nuevo objeto que de respuesta a las distintas manifestaciones de los malestares/sufrimientos de las poblaciones.
La renuncia a la elaboración de conceptos propios sobre los problemas en Salud Mental, la epidemiología en SM se impone límites, renuncia a su independencia en la producción de nuevos conocimientos, al incremento de su capacidad comprensiva y explicativa sobre los problemas de SM de las comunidades.
Cecilia Ausgburger nos presenta tres lineamientos a tener en cuenta en la construcción de un objeto para la Salud Mental.
• El reconocimiento de que el objeto de la epidemiología se trata de un objeto que debe ser lógicamente construido y no apenas extraído del conjunto de los fenómenos empíricos.
• El reconocimiento de que los procesos de salud-enfermedad mental presentan un carácter subjetivo que no puede ser eludido ni suprimido para su estudio.
• El reconocimiento de su condición de objeto social e historicamente determinado, sujeto por lo tanto a las transformaciones de las designaciones y significaciones culturalmente construidas.
“En el campo epidemiológico, establecer las categorías de sufrimiento y distinguirla de la patología permite, por un lado, acentuar la perspectiva genética del primero, haciendo visibles las relaciones que lo ligan con las condiciones objetivas de la vida y con la vicisitudes de la vida cotidiana de los sujetos…..Por otro lado, el concepto de sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva del sufriente. Dimensión que está claramente ausente en la perspectiva nosografía clásica. La percepción y enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompañada de indicios, signos y síntomas objetivables por terceros, y no por ello carece de valor.”
Junto con la construcción de un nuevo objeto de estudio para la epidemiología en SM se deberá construir nuevas formas de clasificación que puedan dar cuenta con claridad del sufrimiento psíquico.
La idea que las enfermedades, incluidas las enfermedades mentales, son eventos de naturaleza individual y a-histórica y que pueden ser definidas en forma neutra y objetiva ha cristalizado sistemas clasificatorios volviéndolos incuestionables.
Ahora si se comprende que el sufrimiento humano es un problema socialmente producido, en contextos culturales, de naturaleza Compleja y socio históricos definidos y no un problema biológico, se torna necesariamente crítica la mirada sobre los sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones ya mencionadas.
“Proponer la distinción entre la epidemiología psiquiátrica y una nueva epidemiología en SM no conduce a una sutileza semántica sino a mostrar el punto siego en torno a la visualización y la capacidad explicativa de las formas actuales que adquieren los procesos de salud enfermedad mental. Un nuevo paradigma epidemiológico para la SM debe tender a introducir medidas de salud positiva de las poblaciones así como ampliar la comprensión del papel central de los factores culturales sociales e institucionales en la producción de la SM.”
En conclusión, la consolidación de la epidemiología como una ciencia básica de la Salud Pública y como herramienta de humanización de la sociedad es un proceso en espiral en el que se encuentra el rigor científico y la sensibilidad humana, el trabajo especializado y la experiencia de la gente, en el que convergen experiencias de distintos ámbitos y en el que se propende a la construcción de poder y humanización en la diversidad de lo local, pero a su vez se mantiene la unidad de las grandes metas colectivas.


Bibliografía
• Almeida -Filho Noamar: La ciencia Tímida : Ensayos De deconstrucción de la Epidemiología Editorial Lugar .Bs As año 2000.
• Ana Cecilia Augsbureger, Sandra S. Gerlero: La construcción interdisciplinaria: potencialidades para la epidemiología en salud mental. KAIRÓS, revista de Temas Sociales, Universidad Nacional de San Luis, año 9 – Nº 15. año 2005.
• Ana Cecilia Augsbureger: De la Epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave. Cuadernos Médicos Sociales. Centro de Estudios Sanitarios y Sociales.
• Bertucelli Sebastián: De la Epidemiología a la Endoepidemiología : La investigación Epidemiológica en el trabajo comunitario . Publicación Nuestra ciencia . Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba . Año V Nº 10 . Mayo de 2000
• Breilh Jaime: Epidemiología crítica : Ciencia emancipadora e Interculturalidad. Editorial Lugar . Ecuador . Año 2003.
• Breilh Jaime: Nuevos conceptos y técnicas de Investigación : guía pedagógica para un taller de metodología . Editorial Centro de Estudios y Accesoria de Salud . Segunda Edición . Quito Ecuador. Año 1995.
• Terris Milton: La Revolución Epidemiológica y la medicina social . Siglo XXI . México. Año 1982.



Parte 1

Lic. Griselda Sananez
Lic. Miguel A. Escalante

Fuente

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Una Introducción a Lacan (Parte 2)

2- El Sujeto
Para empezar vamos a delimitar la concepción del sujeto que hay en Lacan, para lo cual seria pertinente considerar el titulo de uno de sus escritos: "Subversión del sujeto y dialéctica del deseo en el inconsciente freudiano". ¿Cuál es el sujeto que subvierte el psicoanálisis en tanto funda el inconsciente, esto es, el inconsciente freudiano? El sujeto subvertido es el sujeto de la concepción clásica, que fue ceñida por el campo de la filosofía.
Tomemos el sesgo que nos ofrece la teoría del conocimiento en el campo de la filosofía para mostrar como aparece articulada la relación sujeto-objeto. La teoría del conocimiento parte de la presuposición del sujeto y el objeto, en tanto no construidos, sino dados. Para ilustrar este punto Lacan recurre a un juego de palabras: connaissance, co-naissance, co-nacimiento de ambos.
Supuesta la connaturalidad, el conocimiento aparece definido por una relación de hecho entre el objeto y el sujeto. El sujeto quiere conocer, el objeto quiere ser conocido. El sujeto solo es sujeto para el objeto y el objeto es solo objeto para el sujeto. Y esto es así porque la relación sujeto-objeto preexiste; no aparece construida sino descripta.
El planteo desde el sujeto es salir de si e ir en busca del objeto, el objeto es arrastrado hacia el sujeto, pero esto no quiere decir que el objeto pasa en su totalidad al campo del sujeto, sino que lo que queda en el sujeto es lo que se llama la representación. Así tenemos tres términos: sujeto - representación - objeto, que definen tres espacios teóricos: psicología - lógica - ontología.
Hemos descripto la relación de conocimiento desde el sujeto; considerada desde el objeto es el pasaje de las propiedades al sujeto. Aquí aparece el problema fundamental de la teoría del conocimiento, que es la cuestión de la verdad. Tenemos: sujeto, representación y objeto; sabemos que la representación es lo que hay del objeto en el sujeto o, dicho de otra manera, es lo que el sujeto puede representarse del objeto. La coincidencia entre la representación y el objeto es la verdad; luego la verdad aparece definida como adecuación representación - objeto, el objeto mismo no puede ser reputado como verdadero o falso.
La verdad es entonces un buen encuentro entre el sujeto y el objeto mediado por una representación adecuada; no es una broma decir que teniendo representaciones adecuadas el sujeto puede copular satisfactoriamente con el objeto. ¿Acaso no les evoca esto las concepciones instintivistas? Tal vez si definiéramos el instinto podríamos ver mejor esta relación. Viaud dice: "Los instintos de los animales son comportamientos que tienen caracteres específicos muy claros, es decir, que pertenecen a tal especie animal y no a tal otra; que solo presentan poca variabilidad de un individuo al otro en el seno de una misma especie; que están formados por acciones mas o menos complicadas que se presentan a menudo en una sucesión, si no irreversible, al menos poco propicia a los desordenes, y que tienden manifiestamente hacia fines cuya importancia es capital para la vida de los organismos." De esta definición se desprende un objeto y un fin invariables; agreguemos que una vez alcanzado el fin el objeto no se conserva hasta tanto no resurja la necesidad. El instinto produce en el organismo una representación imaginaria, queremos decir una imagen, del objeto. Lo que se advierte es que para el animal no se plantea la cuestión de la verdad.
Veamos que pasa con la sexualidad humana. Es tan poco especifica que en lo que atañe al objeto puede simular ser de otra especie. En este sentido las perversiones enseñaron a Freud que sin escapar del campo de la sexualidad se pueden plantear desviaciones respecto al objeto y al fin considerados normales. Mas aún, un caso que parece responder al objeto y al fin normales es el que mas demuestra la falta de adecuación de la sexualidad humana: la necrofilia. Cuando llega a este punto Freud dice: " iBasta ya de horrores!". ¿Acaso un animal podría horrorizarse ante la conducta sexual de un congénere?
Hasta tal punto se subvierte la postura clásica instintivista que Freud, guiado por su experiencia, se ve llevado a preguntarse en "Psicología de las masas y análisis del yo" como es posible que el objeto se conserve. ¿Que es lo que viene a interferir en el encuentro con el objeto? Es lo mismo que preguntar ¿que es lo que distingue al hombre del animal? Seguramente la diferencia la encontraremos referida al campo de la representación. Hemos visto que el animal tiene una representación adecuada del objeto, a diferencia del hombre, a quien se le plantea de continuo el problema de la verdad, precisamente porque puede engañarse.
Dijimos que al animal no se le plantea el problema de la verdad, lo que no implica que no pueda fingir. El hombre puede hasta fingir que finge, puede decir la verdad fingiendo que miente. Observen ustedes que hemos dicho "decir", lo que introduce la verdadera diferencia entre el sujeto humano y el animal: el lenguaje. Se habla de un lenguaje animal cuyo paradigma, el lenguaje de las abejas, fue formulado por Karl Von Frisch. ¿Es similar al lenguaje humano? Masotta, bromeando marcaba la diferencia: ¿han visto alguna vez a una abeja que haga un chiste y envíe a sus compañeras en dirección equivocada?
Comenzando por la concepción clásica del sujeto fuimos a dar en la cuestión del lenguaje. Tal vez sea necesario revisar ahora someramente las teorías del lenguaje que acompañan a dicha concepción, puesto que dogmáticamente podríamos establecer que la teoría que se tiene del sujeto depende de la teoría que se tiene del lenguaje.
Veamos algunas de estas posiciones. Habíamos establecido que la representación mediaba entre el sujeto y el objeto; si el acento cae sobre el objeto se despliega una teoría realista, si el acento cae sobre el sujeto la teoría es nominalista. La posición realista consiste entonces en la identificación de la representación con el referente, de manera tal que el signo queda conceptualizado como el nombre de la cosa. Ustedes ven que de lo que se trata es de la transparencia de la representación, donde se desprecia toda reflexión sobre la estructura de los signos, privilegiándose lo que resulte de su relación con las cosas. La posición opuesta, dijimos el nominalismo, acentúa la representación con relación al sujeto. El acto de representar significa constituir un significado para el sujeto de manera tal que el signo se transforme en opaco respecto de la cosa. Ahora aparece una reflexión sobre la estructura de los signos, cosa que en el realismo no existía. Se ve entonces que el nominalismo considera a la representación como dependiente del sujeto e independiente de la cosa.
Ferdinand de Saussure suspende el problema de la representación privilegiando la cuestión semiológica. Pone entre paréntesis el problema de saber si la representación atañe al sujeto o al objeto y reflexiona sobre el hecho simple y verificable de que cuando la gente habla se entiende. Lo veremos en la próxima clase.

Partes publicadas:

Parte 1

Parte 2

Parte 3

Parte 4

Parte 5

Parte 6

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Parcial de Psicoanálisis

Subimos unas de las formas del parcial de Psicoanálisis del año 2006 nos pueden servir de guía, a modo de poder focalizanos que es lo que tenemos que rescatar en cada texto

1) Explique las razones por las que se considera al “análisis originario” o “autoanalsis” de Freud, de trascendencia para los descubrimientos freudianos. Considere la secuencia; transferencia – Interpretación – Teoría.

2) Desarrolle los tres tiempos del tratamiento de Isabel, considerando fundamentalmente que aporta a la construcción del método psicoanalítico cada uno de ellos. Tenga en cuenta que el método debe adecuarse al objeto que estudia.

3) ¿Qué le otorga a las “palabras” su valor de “ensalmo”? fundamente. A que llama Freud expectativa angustiada y expectativa esperanzada.

4) Explicite en que consiste la “legalidad del proceso primario” y la del “proceso secundario”.

5) De que manera va elaborando Freud “su” método de la interpretación de los sueños. ¿Qué antecedentes toma en consideración?.

6) Dibuje los Esquemas del “peine”, tal cual Freud los va concibiendo en la interpretación de los sueños. Señale las particularidades al momento del dormir.

7) Indique que caracteriza a las “representaciones cosa” y a las “representaciones palabra” y a que sistema psiquico corresponde cada una de ellas.

8) Explique de que manera se lleva a cabo la “represión primaria” y porque afirmamos que es fundante del psiquismo como escindido.

9) Defina que quiere decir, “el inconciente es: pulsional, heterónomo y reprimido”. Tomando en cuenta el paradigma de constitución.

10) Señale la significación de los “restos diurnos” en la formación de los sueños, su importancia, su función, etc.

11) Indique que confusión se produce a partir de la siguiente frase de Freud de la interpretación de los sueños: “la fuerza pulsionante del deseo”

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A 31 años de su fallecimiento Pichon Riviere

De padres franceses y nacido en Ginebra el 25 de Junio de 1907, Enrique Pichon Rivière llegó a los 3 años a Buenos Aires, para seguir viaje al Chaco Argentino, luego a Corrientes, donde su padre trata de trabajar el algodón con ningún éxito.

En este entorno selvático pasó los primeros años de su vida, entre los últimos malones de los Guaraníes y la imagen de su padre colgando sus mejores trajes europeos en un alambre al sol de la tarde. Primero aprendió a hablar francés, después guaraní y por ultimo el castellano. Por casualidad, en la escuela secundaria de Goya tiene su primer encuentro con la obra de Freud.



Concluidos sus estudios en Goya, provincia de Corrientes, es uno de los fundadores del Partido Socialista de Goya, y luego marcha a Rosario (1924) para estudiar medicina. Su primer trabajo en esa ciudad es como instructor de modales en un quilombo (prostíbulo), de prostitutas polacas.



De retorno en Goya por cuestiones de salud (la bohemia lo lleva a la neumonía), ahora prueba suerte en Buenos Aires, donde conoce y hace amistad con personalidades como Roberto Art, Conrado Nale Roxlo, y otros. Interesado por la poesía lee con avidez a los poetas malditos franceses, Rimbaud y en especial por Isidoro Ducasse, Conde de Lautréamont sobre el cual desarrolló una profunda investigación e indagación de lo siniestro. Entre 1930 y 1931 trabaja como periodista en el diario Critica, realizando notas de arte y deporte.



En sus estudios de medicina ya desde temprano comprendió que "...toda la enseñanza era sobre cadaveres. Había allí una contradicción fundamental, un elegir -tal vez inconsciente- la muerte. Nos preparaban para los muertos, no para los vivos." Inicia su práctica como psiquiatra en El Asilo de Torres, para oligofrénicos, cerca se Luján, provincia de Buenos Aires. Se muda a Buenos Aires donde trabaja en otro sanatorio para enfermos mentales y también trabaja como periodista en el diario Critica (1936). Una vez recibido entra a trabajar en el Hospicio de la Merced (hoy, Neuropsiquiátrico José Tomás Borda) donde trabaja durante 15 años.



En el Hospicio de la Merced uno de sus primeros trabajos es el de organizar grupos de enfermeros e instruirlos en el trato del paciente ; pues en esos momentos uno de los principales problemas era el maltrato que por desconocimiento impartían los enfermeros a los pacientes. En estas circunstancias desarrolla la técnica del "Grupo Operativo", "...en esos grupos discutía con los enfermeros los diferentes casos que había, se trataba así de darles un panorama general de la psiquiatría. El aprendizaje de los enfermeros fue sorprendente. Ellos tenían acumulada gran experiencia, dado que casi todos, habían trabajado años en el Hospicio. Su dificultad era que no podían conceptualizar; entonces, esa experiencia no les servía para nada...". Las condiciones mejoraron grandemente. Debido a un prolongado paro de enfermeros, debió capacitar a los enfermos que mejor se encontraban para ocupar este rol; "...Por ultimo estos internos mejoraban ostensiblemente su salud mental. Tenían una nueva adaptación dinámica a la sociedad, especialmente porque se sentían útiles..." Las posturas reaccionarias de otros profesionales y la intención de destruir su trabajo lo llevaron a renunciar, no sin llevarse las vivencias que luego darían coherencia a sus proyectos. De esta praxis surgen estas reflexiones: "...Existe en nuestra sociedad, un aparato de dominación destinado, en ultima instancia, a perpetuar las relaciones de producción; vale decir relaciones de explotación. Este aparato de dominación tiene sus cuadros en psiquiatras, psicólogos, y otros trabajadores del campo de la salud, que vehiculizan, precisamente, una posición jerárquica, dilemática y no dilemática de la conducta. Son líderes de la resistencia a l cambio, condicionantes de la cronicidad del paciente, al que tratan como un sujeto equivocado desde un punto de vista racional. Estos agentes correctores, cuya ideología y personalidad autocrática les impide incluir, una problemática dialéctica en el vinculo terapéutico, establecen con sus pacientes relaciones jerárquicas en las que se reproduce el par dominador - dominado. Se incapacitan, así , para comprometerse, también ellos como agentes - sujeto de la tarea correctora..."



Junto a Garma, Carcano y Rascovsky fondan en 1940 la Asociación Psicoanalítica Argentina (A.P.A.)



Progresivamente va interesándose por la actividad de los grupos en la sociedad hasta dejar la concepción del psicoanálisis ortodoxo por el desarrollo de un nuevo enfoque epistemológico que lo llevará a la Psicología Social. Migración de la que da cuenta en su libro "Del psicoanálisis a la psicología social" en el que concibe a la Psicología Social como una democratización del Psicoanálisis.



Esta tendencia de la Psicología Social tiene como objeto "el estudio del desarrollo y transformación de una realidad dialéctica entre formación o estructura social y la fantasía inconsciente del sujeto, asentada sobre sus relaciones de necesidad"(E.P.R.). Establece al grupo como campo "en el que se dará la indagación del interjuego entre lo psicosocial (grupo interno) y lo sociodinámico (grupo externo), a través de la observación de los mecanismos de asunción y adjudicación de roles" (E.P.R.). Establece que la praxis es para el operador social la que mantendrá las coincidencias entre las representaciones y la realidad. De la praxis surge en concepto de Operatividad que representa lo que para otros Sistemas Conceptuales sería el criterio de Verdad. "...si enfrentamos una situación social concreta, no nos interesa solo que la interpretación sea exacta, sino fundamentalmente , nos interesa la adecuación en términos de operación. Es decir, de la posibilidad de promover una modificación creativa o adaptativa según un criterio de adaptación activa a la realidad."( E.P.R.).



Dentro de su producción conceptual cuestiona el tradicional enfoque en psiquiatría basada en el par contradictorio salud - enfermedad, por el de adaptación pasiva - adaptación pasiva, desplazando el centro de la problemática a la capacidad transformadora de una realidad dada que posee el ser humano ante las exigencias del medio. Y nos doce: "...El sujeto es "sano" en la medida que aprehende la realidad en una perspectiva integradora y tiene capacidad para transformar esa realidad transformándose, a la vez, él mismo." "...El sujeto esta activamente adaptado en la medida que mantiene un interjuego dialéctico con el medio y no una relación rígida, pasiva, estereotipada." Rivière toma como aportes para desarrollar E.C.R.O. de la Psicología Social, conceptualizaciones de Freud, Melanie Klein, y G. H. Mead desde la perspectiva intrapsiquica y a Kurt Lewin desde metodología para investigar en grupos a través de la investigación activa. Además de los ya citados también forman parte importante del E.C.R.O. pichoniano los siguientes conceptos: mundo interno, cono invertido, vectores del cono, grupo operativo, etc.



Material extraido del libro



"Conversaniones con Enríque Pichón Rivière Sobre el Arte y la Locura"



De Vicente Zito Lema, Ediciones Cinco









Fuente

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Algunos apuntes acerca de la técnica (Rudy) parte 2

Algunos apuntes acerca de la técnica (Parte 1)

Los "análisis"

Pero si nos referimos a la técnica, no podemos dejar de mencionar ciertos tipos de desviaciones, variantes inexplicables —pero que las hay, las hay— de la práctica psicoanalítica.

ANÁLISIS PROFANO: Es cuando el terapeuta no está habilitado profesionalmente, ya sea por su título o por sus conocimientos, para ejercer el análisis.
ANÁLISIS PROAFANO: Es cuando lo único que busca el analista es el dinero del paciente.
ANÁLISIS SILVESTRE: Es cuando se practica el análisis en un ambiente extraño al mismo. Por ejemplo, en una selva.
ANÁLISIS POSTAL: Es cuando se practica el análisis por correo. Así lo hacía Freud al inicio de su carrera, con Fliess.
ANÁLISIS DECO: El paciente es un excéntrico filántropo y decide que para decorar su mansión no alcanza con flores y cuadros, que le vendría bien un psicoanalista que le haga juego con el diván. Entonces contrata a uno y le paga a tal efecto.
ANÁLISIS DE MERCADO: Esta variante surge a partir del concepto lacaniano de "demanda de análisis". O sea, el analista debe tener en cuenta la real necesidad de análisis mostrada por el paciente, y decidir si lo tomará o no en tratamiento. Pero la demanda de análisis tiene su contraparte, la "oferta de análisis". Aquí es el paciente quien estudia las posibilidades, líneas, escuelas, y luego opta por la que le conviene (hay analistas que ofrecen "tres sesiones al precio de dos" o " se curan dos, paga uno", etc.). Del libre juego de la "oferta" y la "demanda" surgirá el "marketinc", o "análisis de mercado".
ANÁLISIS CAMPESTRE: Es cuando el analista toma mate y usa bombacha y chiripá, las supervisiones se llevan a cabo en la pulpería, y las sesiones se llevan a cabo mediante payadas, en tiempo de milonga, como ésta:

PACIENTE:
Dígame usted, licenciado,
qué significa este sueño
porque por más que me empeño
no encuentro el significado:
soñé que yo estaba al lado
de una morocha de aquéllas
que era un miñón cinco estrellas
que acelera el corazón
y apareció otro chabón
que al final... se fue con ella.

ANALISTA:
Ya le interpreto ese sueño
de la morocha traidora
de la que usted se enamora
pero ella... tiene otro dueño.
Sabemos desde milenios
que los sueños de ese tipo
nos remiten al Edipo
que a todo el mundo acompleja
la morocha era su vieja
y su viejo... el otro tipo.

PACIENTE:
Me parece, licenciado,
que esta vez falló la bocha
mi vieja no era morocha
creo que se ha equivocado.
Es cierto que estoy atado
a mi mamá con cordón
la quiero de corazón
y ella siempre fue mi guía
¡la morocha era mí tía
y el tipo era Don Ramóoon!

ANALISTA:
Fíjese entonces, Conrado,
como yo tenía razón.
Hay deseo y represión,
no me había equivocado.
Usted puede haber buscado
mil palabras elocuentes
pero el discurso consciente
no va a engañar a este quía:
su mamá es como su tía
si hablamos del inconscieeente...

PACIENTE:
Usted dirá, licenciado,
que anda mal la transferencia
pero por más resistencia
esto ya no es de mi agrado
las sesiones he pagado
puntualmente, hasta en febrero
lo he escuchado con esmero
sin emitir una queja:
¡No se meta con mi vieja,
que eso es algo muy fuleroooo!

ANALISTA:
Usted no entiende, Conrado,
y esto es algo de importancia
yo me refiero a su infancia
hablo de un tiempo pasado
usté era un niño educado
que admiraba a los cowboys
y como diría Freud
reprimía sus deseos
y si le parece feo
dejamos, aquí por hooooy...

Estos versos, que bien podrían haber sido publicados en Martínc Fierro, las aventuras de un gaucho que deja el tratamiento y huye a analizarse con los indios, nos muestran sólo algunos aspectos de la técnica campestre. Para más datos, recomendamos leer "La guitarra como objeto fetiche", "Sobre un tipo especial de elección de chiripá" y "Pampa terminable e interminable".


Conclusiones

Los últimos párrafos de este mismo artículo ilustran lo que puede ocurrir cuando se dejan de lado los recursos técnicos: se pueden armar verdaderas payadas terminables o interminables, como en este caso. O bien, a que se rompa la armonía del tratamiento, como en este caso. O, finalmente, a que alguien intente resumir los recursos técnicos del psicoanálisis y falle, como en este caso.

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