miércoles, 11 de junio de 2008

Introducción a la ciencia Epidemiológica (parte 1)

Publicación a cargo de la cátedra de Psicología Sanitaria "A"

BASES HISTÓRICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA
La Epidemiología, como todas las ciencias, es producto de la práctica de instituciones sociales específicas y por eso tiene un desarrollo vinculado a las determinaciones de las formaciones sociales , tiene una historia .
El descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad representa un innegable fortalecimiento de la medicina organicista. Las enfermedades de mayor Prevalencia en la época, de naturaleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemonía de ese modo interpretativo, donde lo individual, ahora cientifizado , suplanta a lo colectivo en el abordaje de la enfermedad y sus determinantes. Milton Terris señala al respecto que los grandes descubrimientos bacteriológicos, de las dos últimas décadas del siglo pasado, motivaron que la epidemiología se identificara con la búsqueda de explicación y prevención de enfermedades transmisibles. Es así que finalizada la década del 20 del siglo pasado, Wade Frost define a la epidemiología como “la ciencia de las enfermedades infectocontagiosas como fenómeno masivo”( Terris 1982,p 39).
El conocimiento de los agentes determinantes de dicha enfermedad y el consiguiente desarrollo de armas eficaces para combatirlos y prevenir su daño ( sueros, vacunas, antibióticos)permitieron a la humanidad aliviarse de los flagelos que implicaban .
Los estudios pioneros de John Snow ( 1813-1858), considerado el padre de la epidemiología, tiene su inicio en el contexto de la medicina social , a través de la demostración de la teoría microbiana , en el caso de la transmisión del cólera .
El término “Epidemiología”, según Nájera (1983), había sido acuñado por Juán de Villalba en 1802, pero en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas . En 1850 se organiza en Inglaterra La London Epidemiological Society , fundada por jóvenes médicos con ideas médicos- sociales. Es el trabajo de William Farr, que en 1839, crea un registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el País de Gales, marca la institucionalización de los sistemas de información de salud .
El conocimiento básico sobre las enfermedades transmisibles crece monopolizando el avance del conocimiento epidemiológico, dirigiéndolo hacia los procesos de transmisión o control de las epidemias entonces prevalentes. Data de esa época la enseñanza de los primeros conocimientos sobre la distribución de las enfermedades en las poblaciones en los programas de salud pública, y su incipiente epidemiología como una medicina social del colonialismo. Caracteriza a este periodo el control de la viruela, la malaria, fiebre amarilla y otras enfermedades llamadas tropicales , en los puertos de los países colonizados, que tiene como características principales un intenso pragmatismo y una ligazón de la salud pública a las ciencias básicas del área médica.
Major Geenwood (1888-1949)profesor de epidemiología en la London School of Hygiene and tropical Medicine, introduce el raciocinio estadístico en la investigación epidemiológica, rechazando el carácter fundamentalmente descriptivo de la “epidemiología de las epidemias”. Los trabajos de Wade Hampton Frost ( 1880-1938) utilizan por primera vez técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades , con la intención de evaluar sus determinantes genéticos y sociales.
El primer aporte sistemático al conocimiento epidemiológico, The Principles of Epidemiology, escrito al final de los años 20, aún se refiere a las enfermedades infecciosas . Es el epidemiólogo, John Ryle, quien sistematiza el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades en 1936.
La crisis de la medicina científica eclosiona en la década del ’30. El avance tecnológico de la práctica médica determina una reducción del alcance social . La fragmentación del cuidado médico conduce a la especialización, al énfasis de los procedimientos complementarios, a una elevación de costos y finalmente a la capitalización de la asistencia a la salud. Eso ocurre justamente cuando el sistema político del capitalismo en crisis más necesita de la salud en cuanto mecanismo de control social.
La crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema económico en proveer condiciones mínima de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. En ese escenario, redescubren el carácter social y cultural de la enfermedad y de la medicina , así como sus articulaciones con la estructura y la superestructura de la sociedad.
El retorno de los social se hace a través del recurso de la epidemiología, supuestamente despojada de la politización de la medicina social.
En los Estados Unidos, la medicina preventiva se consolida como movimiento ideológico, lo que lleva a la instalación de departamentos específicos en las escuelas médicas . En Europa Occidental, donde la posguerra propicia el establecimiento de los llamados Welfore States, la asistencia a la salud se integra a las políticas sociales y la epidemiología se impone a los programas de enseñanza médica y de salud pública como una de los sectores de la investigación médico- social más dinámicos y fructíferos. Aparece una hegemonía del conocimiento epidemiológico en relación con otras disciplinas de la medicina preventiva . El proceso de institucionalización de la disciplina culmina con la fundación de la International Epidemiological Association, en 1954.
Como señala Carlos Urquijo (1971.p.155) las preguntas básicas que dan origen a la epidemiología son:¿ Cuántas personas de la comunidad enferman y mueren?¿quien , donde y cuando? ¿De qué y por qué enferman y mueren? y ¿cómo evitarlo? pero las respuestas no fueron siempre las mismas, por el contrario el desarrollo histórico de la disciplina y del conocimiento científico de lo humano imprimieron cambios fundamentales en su naturaleza y alcances.
No solo incrementaron su exactitud y poder explicativo sino que ampliaron el horizonte de los problemas a los cuales aplicar dichos interrogantes . Como consecuencia de tal ampliación y del alcance de las ciencias del Hombre, también se produjo una expansión de contextos teóricos desde los cuales se fue respondiendo.
Nuevos modelos teóricos son propuestos para dar cuenta de los impasses sufridos por la teoría unicausalista de la enfermedad . Emerge una fuerte tendencia ecológica en la epidemiológica. En esa época, década del ’50, programas de investigación y departamentos de Epidemiología, experimentan nuevos y perfeccionados diseños de investigación . A partir de allí se experimentan reglas básicas de análisis epidemiológicos, sobre todo por la fijación de los indicadores típicos del área (incidencia y prevalencia ) y por la delimitación del concepto de riesgo fundamental para la adopción de la bioestadística como instrumental analítico de elección. También sucede en este periodo el desarrollo de técnicas de identificación de casos, adecuados en su aplicación en grandes muestras y a la descripción de los principales sesgos en la investigación epidemiológica
En el inicio de los años 60, la investigación epidemiológica experimenta una profunda transformación , con la introducción de la computación, que resulta en una cada vez más fuerte matematización del área. La ampliación de los bancos de datos, la creación de técnicas analíticas para el análisis de los datos. Los análisis mulltivariados traen una perspectiva de solución al problema de las variables de confusión, intrínseco a los diseños observacionales, su estratificación , sumarización del efecto-modificación y control del sesgo, entre otros procedimientos más complejos, además de propiciar el perfeccionamiento y la disponibilidad de test de significancia estadística cada vez más precisos.
Sin embargo, la epidemiología de los años 60 no constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnología para el análisis de los datos. Hay también un fuerte movimiento de sistematización del conocimiento epidemiológico ejemplificado en la obra de John Cassel, en el sentido de la integración de los modelos biológicos y sociológicos en una teoría comprensiva de la enfermedad.(Cassel,1975).
Se impone la investigación sobre la salud/enfermedad , con el recurso de la matemática. Para la epidemiología la matemática sirve ideológicamente como poderoso mito de razones, indispensable para la confrontación con la experiencia clínica o la demostración experimental, en tanto supuestos fundamentales de la investigación medica abriendo la posibilidad de una epidemiología clínica, alejada del carácter social de la enfermedad.
La consecuencia de esta variante de la epidemiología, esta puesto en los procedimientos de identificación de caso y en la evaluación de la eficacia terapéutica, conformando lo que ha sido llamada “medicina basada en evidencias”.
En la década del ’80 emerge en América Latina y en Europa abordajes más críticos de la Epidemiología, en rechazo a la tendencia a la “biologización” de la Salud pública. En los centros de producción científica hay un predominio de una postura más politizada, conquistando espacios al tradicionalismo heredado del sanitarismo colonialista. Los Programas de la UAM en México, del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de postgrado en el Brasil son ejemplos , de esa búsqueda de una epidemiología acorde con los principios teóricos de la medicina social y más adecuada a la realidad de esos países. Señalando la historicidad de los procesos salud - enfermedad- atención y la raíz económica y política de sus determinantes,(Breilh,1979,Goldberg,1982,Breilh & Granda,1980, Laurell & Noriega ,1989) . Sin una concepción de lo colectivo, de lo social y, en fin de lo político es

Una definición
Se podría decir, en términos generales, que la epidemiología estudia los procesos de Salud/Enfermedad que afectan a la población. Se interesa por conocer las características de los grupos que se ven afectados; cómo se distribuyen geográficamente y en el tiempo los eventos de los procesos Salud/Enfermedad; cuál es la prevalencia, incidencia y distribución de las enfermedades y cuáles son las causas o factores asociados a su origen, con el objetivo de determinar las formas de prevención y control de las enfermedades.
Una de las funciones más importante de la Epidemiología es determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores que se asocian con daño o enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser modificados. En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y prevenida antes que se desencadene la enfermedad.
Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos que estuvo expuesta a dicho factor. Ejemplo, en la exposición al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores.
Algunos autores consideran que además de la importar la exposición al factor, se debe tener en cuenta la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo cual se debe tener en cuenta la susceptibilidad de las personas y la presencia del factor. De este modo el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor que los no fumadores, pero no todo los fumadores contraerán cáncer.
Los determinantes principales de los procesos de Salud/enfermedad desde la perspectiva clásica son:
Individuales: susceptibilidad, sexo, edad– quién?
Sociales: Relaciones sociales, – quiénes?
Económicos y Culturales: trabajo, ingresos, desocupación, estado nutricional, creencias y valores, educación
Lugar: contexto, ubicación geográfica, clima – dónde?
Tiempo: estacionalidad, tiempo de evolución o momento de aparición de un evento - Cuándo?
Desde esta mirada el objeto de estudio de la epidemiología sería:
¨ La salud de la población
¨ Las causas de las enfermedades y de los estados de conservación de la salud
¨ La promoción de la salud, prevención y control de la enfermedad.


Métodos de Investigación
Epidemiología Descriptiva
Su objeto es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta población, en un lugar y durante un período de tiempo; cuál es su frecuencia y cuáles son los determinantes o factores con ella asociados.
Considera:
¨ Qué población desarrollan la enfermedad o lo hacen con más frecuencia.
¨ Cómo la frecuencia de está varía a lo largo del tiempo y/o en poblaciones con diferentes características.
¨ En qué localización geográfica es más o menos frecuente dicha enfermedad.
A partir de está descripción, se podrá dar una explicación o hipótesis que dé cuenta de las causas que producen determinada enfermedad.
Este modelo responde a las preguntas de:
¿Cuántas personas de la comunidad enferman y mueren?
¿Quiénes, dónde y cuándo?
¿De qué enferman y mueren?
Estas preguntas se responden habitualmente en forma de tasas de morbilidad y de mortalidad. Las tasas de morbilidad, a su vez, pueden ser de incidencia, en cuyo caso se refiere a los casos nuevos acaecidos en un período; o bien de prevalencia en las que se estudian los casos existentes en un momento dado
Estos estudios permiten describir detalladamente una determinada enfermedad que afecta a un grupo de personas.
Ejemplo, son los estudios de reporte de casos que se hicieron en 1914 sobre la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Los estudios Descriptivos pueden ser:
Poblacionales: Estudios Ecológicos
Análisis de situación
Individuales: Reporte de Casos
Serie de Casos
Estudios de Corte Transversal

Estudios Ecológicos
Si tiene datos de toda una población o de diferentes poblaciones y desea comparar la frecuencia de una enfermedad en una misma población en diferentes períodos de tiempo, o bien, entre diferentes poblaciones en un mismo período de tiempo.
Los objetivos de estos estudios son la descripción y exploración de variables relacionadas con la aparición de una enfermedad, medidas en una población.
Ejemplo, cuando se investiga la correlación entre el consumo de carne per cápita y la frecuencia de cáncer de colon en diferentes países.
Análisis de Situación
Estos estudios tiene el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de vida y de salud de una población, y su propósito es:
Identificar necesidades, inequidades y prioridades en Salud
Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las condiciones de vida y de salud.
Detectar factores determinantes del proceso Salud/enfermedad
Planificar programas y acciones de promoción, prevención y control de problemas de salud.
Ejemplo, estudios que se elaboran rápidamente para informar sobre una situación emergente (terremotos o catástrofes).
Cuando se hacen estudios de proyección sobre la evolución de una determinada situación como número de casos de determinada patología en los próximos 5 años.

Estudios de Reporte o una serie de Casos
El objetivo de estos estudios es describir y relacionar en forma detallada variables de interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han sido estudiados antes referente a una solo persona o a un grupo.
Ejemplo, son los primeros reportes de casos de neumonía por Pneumocystis carini en varones homosexuales que originó una indagación profunda que concluyó en la hipótesis de que la enfermedad la causaba un agente con probable vía de transmisión sexual, mucho antes de que se identificara el VIH
Estudios de Corte transversal
Estos estudios permiten describir la ocurrencia de una enfermedad y un facto de exposición en una población en un momento determinado, también analizan datos de un grupo de sujetos en un momento dado y en un lugar determinado.
Son estudios que suelen llevar meses o años estudiar a varios sujetos, pero en momento determinado de su vida, no se los sigue en el tiempo. Son llamados también estudios de prevalencia, de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades crónicas, de larga duración y para la planificación sanitaria.
Ejemplo, en una población conocemos la prevalencia de pacientes con artrosis, dado que se trata de una enfermedad de larga evolución, nos permitirá planificar los recursos a mediano o largo plazo.
Un estudio de corte transversal puede estudiar la frecuencia de enfermedad coronaria en individuos sedentarios y en individuos que no lo son.
Técnicas para la recolección de datos
Registros y encuestas son las dos fuentes de información fundamentales para los estudios descriptivos.
Epidemiología Analítica Observacional
Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer inferencias acerca de una asociación o relación causal entre variables.
Los estudios analíticos analizan la relación existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en diferentes grupos, ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y otro grupo que sí lo está.
Estos tipos de estudios se encargan de investigar las causas de una enfermedad a través de la asociación entre varios factores y una o más enfermedad y se caracterizan por utilizar un grupo de comparación, a diferencia de los estudios descriptivos que no usan grupo de comparación.
Los estudios analíticos observacionales se caracterizan por la no intervención del investigador, es decir no produce ninguna modificación en las varables.
Ejemplo, es el estudio clásico de Doll y Hill, quienes a través de un estudio de cohorte pudieron demostrar la asociación entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón.
Estos estudios pueden ser de casos-controles y de cohortes. Cuando los grupos comparados se definen por la presencia (o no) de la enfermedad o efecto, el estudio es de casos y controles. Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del factor de exposición se llama estudio de cohorte.
Ejemplo, si queremos evaluar la asociación que existe entre el fumar y el cáncer de pulmón, podremos utilizar un diseño de cohorte o un diseño de casos controles.
En el caso del diseño de cohorte se investiga el efecto de fumar (factor de exposición) en el desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad), a través de la comparación de dos grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observación en el tiempo de la ocurrencia de cáncer de pulmón en cada uno de los grupos.
En el estudio de casos y controles, por el contrario, en primer lugar se seleccionan los enfermos con cáncer (casos) y personas de igual características pero no enfermas de cáncer (controles), y en segundo lñugar se indagan las características del hábito de fumar en el período previo al desarrollo de la enfermedad.

Epidemiología Analítica Experimental
Este método también examina hipótesis pero lo hace de un modo más estricto. Es analítica porque también utiliza grupos de comparación pero en este caso, el investigador no sólo observa y analiza datos, sino que interviene activamente en el manejo y control de la exposición, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido controla el proceso de la investigación e introduce modificaciones necesarias para su realización.
Son estudios ideales para proporcionar pruebas acerca de relaciones causa-efecto en el tratamiento o prevención de enfermedades.
Ejemplo, un estudio para el uso de una nueva droga par el tratamiento del SIDA.
Los dos tipo más conocidos de estudios experimentales son los ensayo clínicos y los ensayos comunitarios.
Los ensayos clínicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora el resultado de la intervención de cada uno de los individuos de esa población, estos estudios pueden ser terapéuticos o preventivos.
Ejemplo, ensayos clínicos terapéutico es el que demostró la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sífilis.
En los preventivos lo que se evalúa es la habilidad de una determinada intervención para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad en individuos sanos.
En los ensayos comunitarios se aplica una intervención en una comunidad y se mide su resultado observando a la comunidad en su totalidad.
Ejemplo, los estudios más utilizados son los que evalúan la eficacia de programas de inmunizaciones.

Estos tipos de investigaciones permiten:
Identificar grupos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus necesidades y tendencias en la utilización de los Servicios de Salud para tomar medidas correctivas.
Estimar la situación de Salud de la población y sus tendencias a través de tasas de morbi-mortallidad según sexo, edad, área geográfica y características socio-económicas.
Analizar los niveles y las tendencias de exposición de la población a los factores biológicos, sociales, económicos, culturales, políticos y ambientales.
Facilitar la planificación y programación de acciones de Salud.
Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, así como la eficiencia y eficacia de las decisiones adoptadas.
Identificar opciones tecnológicamente efectivas y seguras que se adapten a la realidad.

BIBLIOGRAFIA
Almeida -Filho Noamar : La ciencia Tímida : Ensayos De deconstrucción de la Epidemiología Editorial Lugar .Bs As año 2000.
Almeida - Filho Noamar : Epidemiología sin números . Serie Paltex Nº 28 para ejecutores de Programas de Salud. Organización Panamericana de la Salud .OMS Año 1992.
Saforcada Enrique y colaboradores: Epidemiología, Psicología y Sanitarismo . En el Factor Humano en salud Pública . Una mirada psicológica dirigido a la salud colectiva. Editorial Proa XXI, Segunda Edición. Bs As. Año 2001.
Terris Milton : La Revolución Epidemiológica y la medicina social . Siglo XXI . México. Año 1982.

Parte 2


Lic. Griselda Sananez
Lic. Miguel A. Escalante
Fuente