martes, 17 de junio de 2008

Epidemiología social crítica y en salud mental (Parte 2)

Publicación a cargo de la cátedra de Psicología Sanitaria "A"

LA EPIDEMIOLOGÍA Y SUS PARADIGMAS
Para analizar el conjunto de cuestiones críticas que anidan el desarrollo actual de la epidemiología, es preciso recurrir a un punto de vista epistemológico, a través de los paradigmas dominantes en la Epidemiología contemporánea, a saber el paradigma del causalismo y el paradigma del riesgo.
El abordaje del paradigma del causalismo y de la explicación, se fundamenta en una serie de presupuestos . El primer y más fundamental de estos presupuestos es que existe un mundo material, finito , descriptible. Este presupuesto ha sido denominado principio del materialismo.
A él se agrega la expectativa de existencia de un orden universal que soporta la materialidad del mundo . Este orden subyacente podrá ser entendido por una razón , a través de la aplicación de principios lógicos , lo que justifica llamar a este segundo presupuesto, principio del racionalismo. No se trata de un orden estático, meramente jerárquico, inmutable, se trata de un conjunto de determinaciones, productora de los fenómenos (eventos y procesos) en el mundo. Aquí el tercer principio del determinismo .
Además de estas propiedades, tal paradigma reposa sobre un cuarto presupuesto : el objetivismo. Esto significa que el mundo pude ser entendido como un conjunto de objetos recortables en el sentido en que pueden ser aislados de la totalidad de las “otras cosas”, de la masa informe de los fenómenos . La operación de separación, recorte, identificación , transforma las cosas, eventos, procesos, fenómenos e objetos, dotándolos de un cierto valor de uso en el proceso de producción del conocimiento de este paradigma. Aquí conocer significa fragmentar , separar, desmembrar ,reducir el objeto de conocimiento a sus elementos constitutivos, es el principio de reduccionismo.
La Posición del investigador en este paradigma, es la de un sujeto externo, distinto y distanciado de su objeto, que se constituye en referencia a este sujeto. El sujeto del conocimiento se revela por lo tanto como un agente, fuente de referencia y de dominio que se encuentra en el centro del proceso de producción del conocimiento. Esta posición del sujeto del conocimiento, se la defina como centralidad . Estos seis principios del paradigma de la explicación sustenta el positivismo.
La epidemiología tradicional se fundamenta en un modo calificado de organización del pensamiento, que revela la fuerte influencia del marco teórico positivista., tiene un modo especial de abordar una franja particular de lo real , la del subconjunto de enfermos en poblaciones, que paraliza esa realidad en un momento dado. El llamado “raciocinio epidemiológico” esta típicamente basado en la reducción de lo real a través de modelos teóricos, constituidos por proyectos de cuantificación de los procesos y de los eventos y evaluados según raciocinios inductivos de base estadísticas. Este modelo halla su referencia en el campo de los conocimientos biológicos .
La transcripción directa de la noción de enfermedad aparece en la epidemiología incorporada a la idea de “morbilidad” en el sentido convencional de expresión de la enfermedad en los grupos poblacionales. Los modelos heurísticos más adecuados a la representación de ese objeto son los modelos causales, en el sentido de estructuras de determinación efecto-específicas. En la Epidemiología contemporánea se busca una cierta complejidad de los nexos entre causa y efecto, admitiéndose que una misma causa puede producir diferentes patologías y que una misma enfermedad puede tener varias causas. La descripción operativa de ese proceso se da a través de funciones lineales simples , buscando la cuantificación de las relaciones entre variables . Una función lineal simple es aquella que reduce la expresión de la determinación a un único elemento de predicción, en que la relación es descripta por medio de una ecuación , con apenas dos términos (indicadores de causa y efecto) La representación gráfica de los nexos entre elementos en el interior de ese paradigma, es decir el dispositivo que espacialmente podrá representar la función lineal simple, es la curva de regresión lineal. Los criterios de construcción de la prueba en este paradigma, la aplicación de reglas de test de hipótesis y la consecuente producción de evidencias es a través de la experimentación.
El segundo paradigma del riesgo , la proposición de riesgo como concepto fundamental de ese campo científico reposa sobre tres presupuestos básicos: El primero es la identidad entre lo posible y lo probable , o sea, que la posibilidad de un evento puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia . Esa probabilidad se constituye como unidimensional, variable y por extensión cuantificable.. De esa forma el concepto de riesgo trae en la raíz un propuesta de cuantificación de los eventos de la salud/ enfermedad.
El segundo presupuesto consiste en un principio de homogeneidad en la naturaleza de la morbilidad, las particularidades de los eventos se retraen frente a una dimensión unificadora. resultando en una unidad de los elementos de análisis propiciada por el concepto de riesgo. Las diferencias expresadas por la singularidad de los procesos concretos de salud/ enfermedad desaparecen en el concepto unidimensional de riesgo y sus propiedades, permitiendo la aproximación y apropiación de características del discurso científico epidemiológico. Las incidencias de distintos eventos de salud o enfermedad, indicadores de los respectivos riesgos, entendidos como probabilidades de ocurrencias , son puestas en un mismo registro.
En tercer lugar, se destaca el presupuesto que postula la recurrencia de los eventos en serie, implicando la expectativa de estabilidad de los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epidemiológicos. A través de ese presupuesto, se puede, justificar la aplicación del concepto de riesgo en modelos de prevención, proponiéndose el conocimiento de sus determinantes para intervenir en su proceso, buscando la prevención del riesgo. Tales presupuestos indican el carácter inductivo de la Epidemiología, dados por el fundamento y la naturaleza de las expectativas generalizadoras del concepto. De esta forma, el riesgo es producido en el campo de la Epidemiología por la observación sistemática y disciplinada de una serie de eventos.
En cuanto concepto , el riesgo opera por la vía de la predicción, por un lado la predicción en el tiempo , cuando enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad en una población dada, empleamos una serie sucesivas de observaciones ocurridas anteriormente para hacer una predicción del pasado para el momento presente o aún para el futuro, aplicada a la población objeto de aquella serie de observaciones. Por otro lado encontramos el uso del componente predictivo del riesgo para predicciones en el espacio. En este segundo caso, en vez de una misma población en momentos distintos del tiempo , se extrapola una serie finita de observaciones en poblaciones estudiadas para poblaciones no observadas. A partir de la incidencia de la enfermedad en un conjunto de poblaciones conocidas, se intenta “predecir”, con el auxilio de test estadísticos, intervalos de confianza, media de incidencias , o cualquier otro cuantificador matemático, cuál será el riesgo de la enfermedad en la población en general o en grupos poblacionales no incluidos en la serie observada. Se trata en ese caso, del empleo del riesgo como un “ predictor horizontal” . Podemos sugerir que esta es la ambigüedad característica del uso epidemiológico del concepto de riesgo: un predictor simultáneamente temporal y espacial o más rigurosamente como predictor y seudopredictor . La pretensión del componente predictivo del riesgo será entonces la búsqueda de la ruptura de los límites del tiempo y del espacio empleándose procesos inferenciales.
Los modelos de riesgo han sido llamados modelos multicausales, sin embargo se constituyen en “modelos de configuraciones de riesgo”. Matemáticamente tales funciones continúan lineales en esencia, pero se constituyen en funciones lineales expandidas . En los modelos generados por este paradigma, se admite la posibilidad de intercorrelación. Gráficamente los modelos de riesgos asumen la forma de planos de regresión, descriptores de la función predictiva del modelo matemático constituidos por factores o correlativos de una probabilidad dada de enfermar. El fundamento de la regla de prueba en ese paradigma es la inferencia predictiva.

Surgimiento de un Nuevo Paradigma
Como tendencia posible para la ciencia contemporánea, se ha propuesto una serie de elementos epistemológicos y metodológicos, agrupados bajo el titulo genérico de “nuevo paradigma” . Se hace referencia a esta perspectiva con el nombre de teoría de la complejidad para designar el eje principal que unificaría parcialmente las diversas contribuciones a un paradigma científico diferente.
La Teoría de la Complejidad fue desarrollada por Edgar Morín (1988.1989,1990) Se trata de una aplicación generalizada de la premisa de la investigación científica, contrariamente al enfoque positivista convencional, cuyo objetivo es simplificar la realidad en busca de su esencia, debe respetar la complejidad inherente a los procesos
concretos de la naturaleza, la sociedad y de la historia.
Se plantean varias posibilidades en cuanto a la definición de la complejidad a partir de una perspectiva epistemológica más rigurosa (Lewin,1992) . Primero definir la complejidad como el equivalente de la pluralidad de niveles y la diversidad de las relaciones entre los componentes de un objeto modelo determinado. En segundo lugar, la complejidad de un modelo puede entenderse como su naturaleza no finalista, que en el lenguaje sistémico corresponde a la propiedad de retroacción de un modelo heurístico . En ese sentido en sus versiones más aplicadas, la teoría de la complejidad presenta algunas posiciones de la teoría de los sistemas generales y ha empleado con cierta frecuencia la expresión “ teorías de los sistemas dinámicos” para designar los modelos complejos generados en el contexto de propuestas de un paradigma diferente.
La característica más visible del llamado “ nuevo paradigma “es la noción de no- linealidad , en el sentido de rechazo de la doctrina de la causalidad simple que también esta presente en el enfoque convencional de la ciencia. La utilización del término griego caos, que equivale a “desorden” , antónimo del término cosmos que también deriva del griego y significa “orden” ,para describir sistemas de relaciones no lineales indica que esta perspectiva se abre a la consideración de paradojas como el concepto de “orden a partir del caos” . Incorpora la expectativa de otras formas de determinación que surgiría de transiciones de fase aparentemente desordenadas. Esta referencia particular introduce un determinismo especial distinguiendo el caos respecto de la indeterminación o la aleatoriedad, ambos corolarios del principio de incertidumbre.
Un problema teórico fundamental de las distintas perspectivas paradigmáticas consiste en la posibilidad de pensar que la realidad concreta se estructura de modo discontinuo.
Se trata de otra manera de pensar la determinación en general , la ciencia se abre a la posibilidad de la “emergencia”, o sea de la generación de “lo nuevo”, en el sentido de algo que no estaba contenido en la síntesis de los determinantes en forma potencial. Surge como segunda paradoja del nuevo paradigma “ lo nuevo a partir de lo existente”
Para Almeida -Filho, este nuevo paradigma deberá usar el recurso de los objetos totalizados, a fin de dar cuenta de la ocurrencia de fenómenos cuya determinación no se encuentra en el mismo registro de regularidades aprehensibles en los paradigmas I y II . Tale objetos-modelos , incorporan una gran diversidad de propiedades como por ejemplo : determinación no- lineal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad, dinamismo sistemático, interdependencia estructural de parámetros.
Los modelos explicativos de este paradigma deben también considerar la interdependencia estructural . Esto significa que la complejidad de un estructura dada de explicación no reposa sólo en el número de factores y elementos comprometidos, sino en la diversidad de interactivos en el proceso de salud-enfermedad. Específicamente, la interdependencia estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad de patrones asilados de determinación.. No más la ilusión de nexos efecto- específicos, sí la expectativa de que modificaciones en los parámetros de cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean muy sutiles y aparentemente irrelevantes, pueden influir cada uno de los elementos del sistema, tanto como sobre toda la dinámica estructural.
Según Almeida Filho (2000), en este paradigma se montan modelos de sistemas dinámicos , se propone objetos totalizados, con una expectativa de indeterminación sistémica.
Como se trata de una perspectiva todavía en formación en varios campos científicos, hay una gran diversidad de estrategias de aproximación de los objetos, tratadas teóricamente de forma incipiente.
Para Almeida Filho (2000:235), los modelos matemáticos lineales simples o expandidos no son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponiéndose para eso funciones no-lineales de diversos órdenes. Las representaciones gráficas son diversas, de tales funciones no- recurrentes, condicionada por parámetros inestables son los “atractores” , constituyen una forma de expresión gráfica de asociaciones de elementos de los sistemas iterativos y por lo tanto son apropiadas para la representación de relaciones no lineales en el llamado “espacio- fase” . La inferencia estructural será el objetivo heurístico privilegiado por estos modelos, en contraste con la demostración y la causalidad del Paradigma I o la predicción y la probabilidad del Paradigma II . Evidentemente que un modelo sistémico de base dinámica, debe incorporar, superándolos, procesos lineales de efectos específicos y predicción inferencial, sin embargo, su criterio máximo de producción de evidencias será la organicidad estructural de los elementos del objeto- modelo.
REFLEXIONES CRÍTICAS SOBRE LA EPIDEMIOLOGÍA CLÁSICA
Una mirada crítica de la historia de la Epidemiología nos muestra en distintas épocas la confrontación de Modelos Epidemiológicos que se ubicaron en cada momento, como versiones conservadoras y progresivas enfrentadas.
En el siglo actual y sobre todo desde los años ’50, el modelo clínico predominante frecuentemente ligado a concepciones reduccionistas de causalidad , casualismo y multicausalismo hegemonizó el saber y la acción en el campo de la salud.
Incluso en el terreno de la salud pública las versiones convencionales de la Epidemiología se constituyeron bajo el paradigma curativo-biológico-individual, con una lógica biomédica y el modelo asistencialista, circunscripto a la reparación y prevención etiológica individual.
Hecho histórico que como lo explica Terris Milton , no solo afecta a la epidemiología como disciplina, sino al conjunto de la Salud Pública subordinada a lo médico bajo distintos nombres (medicina comunitaria, medicina social, y medicina preventiva ).
Cada vez se debilita más su impacto sobre la salud pública, y se ha empobrecido su capacidad de sostener las intervenciones sobre poblaciones y las decisiones sobre políticas y planes de salud.
Dirigida hacia la practica clínica y las intervenciones sobre individuos, omitiendo el carácter esencialmente grupal de los fenómenos de la salud en las colectividades .
Tomar a la Salud como una mera configuración de riesgos, ha restringido la construcción conceptual de este campo a modelos teóricos reduccionistas . Considerar a la población como un conjunto unidimensional y cuantificado de individuos implica rechazar al colectivo en tanto que grupo humano irreductiblemente social e histórico.
Para Jaime Breilh , la mirada reduccionista del conocimiento epidemiológico se reduce a la identificación de variables y a su asociación bajo un modelo formal matemático, sea este de contingencia, de asociación y/o correlación. Si bien esos son aspectos innegablemente importantes de muchas investigaciones, la circunscripción a esos niveles del pensamiento tiene varias consecuencias como:
1) No permiten establecer por sí solo la explicación de las condiciones esenciales o determinantes de la salud, con lo cual el saber queda reducido a las manifestaciones empíricas o positivas de la realidad y sus nexos parciales y externos. Reduce la realidad de la salud al plano único de los fenómenos empíricamente observables y atribuye el movimiento de esa realidad a la simplicidad unidimensional de un orden mecánicamente determinado por leyes determinísticas.
2) Dificultan una reflexión profunda sobre la prevención, pues fijan la atención en factores aislados , perdiendo de vista las conexiones y movimiento de esté con la realidad .
3) El reduccionismo va ligado a la visión biologista que prescinde frecuentemente del estudio de los procesos sociales o en el mejor de los casos los introduce como una variable más del esquema empírico , de esta forma aspectos como las relaciones sociales de clase, las de género y las relaciones etno-nacionales, que son básicas para entender la calidad de vida, quedan reducidas a expresiones mínimas como estrato por ingreso, sexo o raza, respectivamente.
El enfoque reduccionista en el campo de la Salud esta generalmente ligado al paradigma positivista, que considera a la realidad como regida por leyes naturales mecánicas de causalidad lineal y sostiene la distancia o independencia necesaria entre objeto y sujeto del conocimiento como condición de objetividad, con lo cual otorga una primacía a los procedimientos cuantitativos como requisito del saber, dejando de lado la potencialidad de las técnicas cualitativas.
Según Jaime Breilh, bajo estos esquemas explicativos la epidemiología clásica pierde la perspectiva integral y dinámica de la salud, puesto que deja de lado el estudio profundo de los determinantes de la calidad de vida, no comprende la relación que existe entre las distintas formas de inequidad- como son la clase social, de género y étnica- y el comportamiento de la salud, tampoco de la relación de estas formas de inequidad en cada población y de como se refuerzan mutuamente como procesos destructivos que padecen los distintos grupos, así mismo no aborda la formación y distribución de recursos protectores y soportes que tiene esos mismos grupos y su relación dialéctica con los procesos que destruyen la vida y deterioran la salud.

DE LA EPIDEMIOLOGÍA A LA ENDOEPIDEMIOLOGÍA
Desde la perspectiva histórico social y en el contexto de la Atención Primaria de la Salud, en micro poblaciones, concibe estratégicamente a la Epidemiología como Endoepidemiología. Es decir ,” como el estudio y la articulación a movimientos genuinos de búsqueda de salud primordial que se genera en las poblaciones- aún en las de riesgo ecológico- social, para poder impactar sobre las enfermedades que las visitan o residan en ellas “ (Bertucelli, S, 1992). Este modelo considera que las poblaciones no permanecen estáticas en el tiempo sino que se despliegan y repliegan en movimientos continuos de búsqueda de bienestar .
El desafió que esto plantea a los profesionales de la Salud , consiste principalmente en reconocer la existencia de movimientos comunitarios emergentes y articularse a ellos, para desde allí, lograr impactar en el problema de salud específico que la población de responsabilidad priorice en ese momento.
Esta estrategia poblacional en salud presupone que existen sistemas de búsqueda de salud locales que deben ser la base del trabajo en Atención Primaria de la Salud.
La investigación Epidemiológica en el trabajo comunitario se concibe cuando se confluye con la población en una misma tarea de búsqueda . La participación comunitaria permite que el abordaje sean conjuntos y no sólo del Equipo de profesionales. En este contexto, la investigación es tomada como un movimiento de transformación simultaneo a la elaboración del conocimiento , dentro de una lógica de procesos comunitarios, que operan en tiempos estratégicos, en la construcción integrada de soluciones a modo de planes de Acción ( Bertucelli, S.1995). Estos dispositivos , son diseñados en red con los actores locales e intentan articularse con el problema social priorizado hasta disolverlo.
Toma el concepto de Heterarquía (heteros= otro y archein= gobernar ) introducida por Warren Mc Culloch. Es el principio del mando potencial, por el cual la información constituye a la autoridad. Este modo de organización es lo opuesto de una “jerarquía”, donde el que gobierna tiene todo el poder y la línea de mando va de arriba hacia abajo.
Donde los profesionales “no marcan el camino sino que para ser eficaces ,deben aprender a buscar, dejarse llevar y dar servicio en el contexto de estructuras heterárquicas preexistentes a la llegada de los profesionales” ( Bertucelli S, 1992).
La pregunta llave que se hace el epidemiólogo no es ya ¿cómo hacer para que esta población en riesgo se vuelva viable?... sino ¿Cómo se esta volviendo viable esta micro población y por lo tanto como articularse a estos conjuntos emergentes para dar su aporte desde el conocimiento científico disponible?.
Otro concepto que toma es el de las familias llave- clave , a través de la red de información para disponer de las llegadas de confianza, para trabajar con familias “aisladas socialmente” .Las familias llave-clave permite calidad de acceso a los allegados en su red según pautas de comportamiento socioafectivos propias del lugar para cooperar ante los problemas de salud.
Desde esta perspectiva , en el trabajo comunitario el que está mejor posicionado no sería tanto el que tiene mejor información, sino el que dispone de llegadas de confianza, fuente de toda información para el cambio.
Se trata aquí de ver, juzgar y operar, permanentemente a través del cambio sustituyendo la visión tradicional del llamado diagnóstico de situación de salud, que destaca la dimensión enferma de la población presentada generalmente en términos estáticos - cuantitativos, por una aproximación diagnostica colaborativa y en proceso.
Esta resulta más compleja en la medida en que proporciona datos confiables acerca de fenómenos tales como la variación, en tiempos prolongados, de la morbi-mortalidad de una población. Al generarse en estos sistemas locales de salud, con participación comunitaria sostenida, hay una tendencia permanente a la cobertura total de una micro población , y se logra una gestión del dato altamente confiable y en proceso; a diferencia de las encuestas aplicadas de entrada y salida concebidas por los profesionales exclusivamente.
En la construcción de ese dispositivo estratégico confluyen : 1) Los programas básicos de APS y los elaborados a partir del abordaje de problemas prioritarios de salud 2) Una nueva concepción de las organizaciones de salud como organizaciones en red y 3) la construcción de un soft que comprende una Base de Datos especialmente diseñada para la programación estratégica local y una mapa catastral de la localidad digitalizado para la georeferenciación. La base de datos constituye un esquema de captura dinámica , preparada para operar en el lugar de la gestión, actualizando permanente la información necesaria para la toma de decisiones sobre los problemas a resolver en cada momento.
Desde esta perspectiva, el trabajo compartido con la gente, el proceso de construcción de relaciones en términos cualitativos determina el resultado expresado en términos cuantitativos . Se trata de ir construyendo desde la calidad de vida disponible, mejores condiciones de vida . De esa manera se logra una mediación posible entre cobertura de programas de salud específica y cobertura de servicio con objetivos de salud primordial, es decir, de autogestión comunitaria en salud.

EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
Surge a fines de los años sesenta, en el seno de la salud colectiva latinoamericana .
Para Jaime Breilh el desafío central de la Epidemiología Crítica es tornarse un instrumento de desarrollo humano , una tarea clave en esa dirección es mirar la salud en su integridad y como proceso, para la cual es indispensable superar la visión unidimensional de la epidemiología clásica , como su visión estática de los “factores”.
Reconoce la complejidad del objeto Salud en distintas dimensiones y órdenes estas son: la de su ser (d. ontológica ), la de su conceptualización (d. epistemológico ) y la de sus formas practicas (d. práxica). A su vez en cada una de esas dimensiones operan órdenes del movimiento y en cada uno de esos órdenes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento.
* Dimensión Ontológica ( El ser de la Salud)
Dominio /Orden Social
+ Espacio : Dimensión “macro “ y”micro” , las categorías que desglosan esas dimensiones son “lo general” de la salud, “ y “lo particular” y lo singular o individual “de la salud.
+ Carácter del movimiento : “Reproducción” ( determinantes de salud desde espacios más generales ) “generación” ( procesos generativos de salud desde los espacios más particulares )
+ Jerarquía del movimiento/ conexión :”Subsunción”( de lo particular en lo general y de lo singular en lo particular ) y “autonomía relativa” ( desde los espacios más particulares hacia los más generales se dan procesos generativos). Relaciones determinantes entre procesos y autonomía relativa de los mismos .
+ Identidad : En los espacios más generales “comunalidad” entre los procesos, en los espacios más particulares”diversidad” de los procesos.
+ Sistemas: abiertos e irregulares y cerrados y regulares
*Dominio /orden de la salud (cuando se enfoca el orden de la salud se especifican las dimensiones sociales según dos dimensiones).
+ Análisis Espacio- temporal: salud “observable” (lo inmediato que se ve en los pacientes por ej: síntomas y signos) salud “actual” (es una dimensión más amplia que incluye las relaciones generativas o determinantes como lo modos de vida de las clases sociales). y Salud “real” o completa realidad de salud (abarca las dos dimensiones anteriores e incluye además las relaciones determinantes generales o macro e incluso las determinaciones del pasado que operan a través de los condicionamientos genéticos).
+ Contradicción Básica: Procesos “protectores” en oposición de procesos “destructivos”.
+ Contradicción biopsíquica : Entre los Procesos”fisiológicos” y “fisiopatológicos”.

*Dimensión Epistemológica (las ideas sobre salud )
• Campo teórico- practico : Construcción del “objeto”, construcción del concepto y construcción de la “praxis”.
• Forma de construcción : El movimiento de construcción de ideas y acciones en salud puede ser intercultural o unicultural.
* Dimensión práxica : ( las acciones en salud)
Sentido y espacio de la acción: puede ser de prevención o de promoción.

La salud es multidimensional en varios sentidos, como objeto, como concepto y como campo de acción . Como proceso se realiza en una dimensión general de la sociedad , en la dimensión particular de los grupos y en la dimensión singular de los individuos y su cotidianidad . En el terreno de la intervención también puede trabajarse en la dimensión curativo, preventiva y de promoción. Y en lo que atañe a lo epistemológico la salud puede mirarse desde la perspectiva de diversas culturas. La Salud como un objeto multidimensional en el que juega la oposición de procesos contradictorios -generales, particulares y singulares- y se da en un movimiento entre procesos generativos de la acción singular y particular y los procesos de reproducción de la totalidad . Ese movimiento solo se hace visible y comprensible en un campo práctico.
La triple dimensión de la Salud como objeto/concepto/campo conforman un sistema de relaciones para ser trabajado desde una perspectiva emancipadora ,situándose desde una praxis de transformación concreta y en una teoría general crítica.
Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos . Esos procesos adquieren proyección distinta frente a la salud, de acuerdo a los condicionamientos sociales de cada espacio y tiempo, es decir de acuerdo a las relaciones sociales en que se desarrollan, condiciones que pueden ser de construcción de equidad, mantenimiento y perfeccionamiento o por el contrario pueden tornarse elementos de inequidad, privación y deterioro . Entonces los procesos en que se desenvuelven la sociedad y los modos de vida grupales adquieren propiedades protectoras / benéficas (saludables) o propiedades destructivas/deteriorantes(insalubres).
Los procesos epidemiológicamente activos se desarrollan en el seno de una formación social y enmarcados en las posibilidades reales de cada modo de vida y sus relaciones , pero se concretan en el movimiento de un estilo de vida. No se trata que haya procesos protectores y destructivos separadamente, sino de que en su desarrollo concreto los procesos de la reproducción social adquieren facetas o formas protectoras o facetas y formas destructivas, según que su operación desencadene mecanismos de uno o de otro tipo en los genotipo y fenotipo humanos en el grupo involucrado.
Este autor incorpora además de la categoría de clase social como herramienta para el análisis epidemiológico , las de etnia y género como dominios que explican la estructura de relaciones de poder de una sociedad, de las que depende la distribución epidemiológica.
Las relaciones de clase, género y etnia son procesos particulares que participan, definen la vida, su calidad, las perspectivas de la gente y sus opciones de cambio, son mediaciones claves de la reproducción social, es decir son mediaciones decisivas para el desarrollo y la especificación de las condiciones de vida y sus contradicciones, las cuales son propias de cada espacio social.
Las relaciones de clase son relaciones de poder económico, que conglomeran a la población de acuerdo a la propiedad y capacidad de usufructo de bienes, se definen por tanto en la estructura económica y complementariamente se reproducen en otras formas de poder.
Las relaciones de género son básicamente relaciones de poder cultural surgidas alrededor de la diferencia de sexos. Son relaciones de poder cultural que producen formas de subordinación- dominio social en todos lo ámbitos de la vida humana ( trabajo, consumo, política , cultura etc ), delimitan los patrones de socialización, producen construcciones ideológicas, determinan los papeles constructivos, culturales y privados distintos, establecen las opciones de desarrollo de hombres y mujer es y definen las formas de sexualidad y las opciones frente a las mismas.
Las relaciones etno-culturales son relaciones políticas y culturales, construcciones históricas sobre la base de las diferencias raciales. Los grupos etno-nacionales que se han ubicado estratégicamente mejor, adquieren mayor poder para expandir su cultura y definir la subjetividad. Por lo tanto son aspectos definitorios de las condiciones de vida para el análisis y la acción en epidemiología .
Para Breilh la investigación epidemiológica debe destacar algunos de los procesos del perfil epidemiológico como de mayor importancia estratégica para la acción , sea en el sentido de evitar o contrarrestar los procesos o facetas destructivas ( prevención) o en el sentido de fomentar los procesos o facetas protectoras( promoción de la salud )esos procesos seleccionados por su importancia para la intervención y su capacidad de desencadenar consecuencias significativas y sustentables en el modo de vida, se denomina Procesos críticos .
Las condiciones para la vida se producen colectivamente y en ese mismo proceso de producción generan las relaciones sociales y de poder para determinan la distribución del sistema de bienes de los que depende la reproducción social . La producción de los procesos para la vida ( protectores y destructivos) determina a su vez, la forma de distribución de los mismos , la cuota de bienestar a la que pueden acceder los grupos, o la de sufrimiento que padecen por sus carencias. Es por eso que el conocimiento epidemiológico, para comprender los procesos generativos de la salud-aquellos que se producen en el escenario del trabajo, en la esfera del consumo, en los espacios organizativos- políticos, en el dominio de la vida cultural etc, tiene que estudiar necesariamente las relaciones socio- estructurales. Las relaciones de poder son las que discriminan los grandes contrastes entre los modos y estilos de vida de grupos situados en los polos sociales de una sociedad.
Para estudiar la distribución de los modos y estilos de vida , que tanta importancia tiene para la epidemiología, una categoría nodal es la de inequidad ( categoría analítica que da cuenta del problema) y para la comprensión de ésta, es necesario abordar las de diversidad y desigualdad que es la expresión observable típica y grupal de la inequidad .
El acentuamiento de la inequidad ha transformado los perfiles de producción social de los grupos poblacionales a tal punto que la vida se ha deshumanizado. Es por eso que la lucha por la humanización y la equidad viene a constituir el reto fundamental de la epidemiología como herramienta que permita humanizar todas las instancias de la vida humana que forman la calidad de vida:
• el trabajo
• el consumo, la vida familiar
• las formas solidarias de organización y defensa
• los patrones culturales y formas de subjetividad
• las relaciones con la naturaleza
Y para hacerlo la epidemiología debe acoplar conceptos, métodos y técnicas para cumplir cuatro papeles fundamentales:
• Ser testigo de cargo de los procesos destructivos que ocurren en las instancias antes mencionadas.
• Ser una herramienta de monitoreo crítico de la calidad de vida y de la salud.
• Ser un instrumento de empoderamiento (“empowerment” ) de la población, de tal forma que se conquiste mayor equidad social , de género y étnica.
• Ser un arma de planeación estratégica y participativa.

El abordaje metodológico en este modelo requiere de una triangulación de técnicas y la complementación de técnicas extensivas(cuantitativas) e intensivas (cualitativas) y por lo tanto de la complementación de los saberes académico y popular sobre un problema epidemiológico, cada uno aporta sus fortalezas al análisis, explotando al máximo sus capacidades y activando la creatividad de todo el conjunto social.
Para comprender la realidad y transformarla tiene que darse bajo un proceso de construcción dialéctica, que va de lo general a lo particular, de lo empírico a lo teórico, como un proceso donde lo que tiene que triangularse para poder captar las distintas expresiones y facetas particulares del problema son las técnicas extensivas e intensivas


EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD MENTAL
¿Por qué Salud Mental?
“No es casual ni una mera modificación semántica el nombrar como epidemiología en salud mental aquel espacio de producción de conocimientos que toma por objeto los problemas de salud – enfermedad que afectan la esfera del psiquismo humano. Hablar ººpla mente - cuerpo, obedece a una estrategia analítica que permite circunscribir un conjunto de procesos particulares de salud y enfermedad que atañen a la subjetividad del ser humano. Delimitar el concepto de salud mental en tanto objeto de indagación, permite la descripción y comprensión de la especificidad de la subjetividad y de las formas de expresión del sufrimiento psíquico”.
Durante los años ’60 se sitúa el inicio de una línea de pensamiento que rompiendo con el paradigma de la disciplina médico – psiquiátrica constituye el nuevo campo de la salud mental. El desarrollo de la psiquiatría y psicología comunitaria americana, la psiquiatría democrática en Italia y las posiciones más radicales de desmanicomialización inglesa, sumado a la extensión y difusión que cobra el psicoanálisis y otros marcos teóricos, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular de las prácticas sanitarias y sociales en sentido más amplio, con criterios mucho más abarcativos que la tradicional concepción disciplinar que la psiquiatría conlleva.
El sector de salud mental se extiende sobre los principios de lo que se llamó estado benefactor y que albergó en su seno un conjunto de propuestas y políticas que incluían tanto la prevención, que retomaba los núcleos temáticos de la higiene mental de las primeras décadas del siglo hasta propuestas alternativas al dispositivo manicomial psiquiátrico con todo un abanico de propuestas tecnocráticas y normativas, modernizadoras del mismo.
El término salud mental fue introducido con una multivocidad de sentidos que para algunos significó oposición radical a la psiquiatría y superación modernizante. Para otros contribuyó a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalización de la vida cotidiana. Con tendencia más bien administrativista hay quienes redujeron el término como referencia de un conjunto de establecimientos estatales y públicos específicos. Sin embargo, en ese conjunto heterogéneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatría aborda los problemas de enfermedad mental. Las críticas al modo en que la Psiquiatría, como medicina encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemáticas de la salud mental permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a “lo humano”, al lugar del sujeto y a su padecimiento.
Para la OMS, “en las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental, concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi imposible llegar a una definición exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante, que el concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales”.

¿Por qué una epidemiología en Salud Mental?
La epidemiología de la Salud Mental se conforma como un campo que cobra gran relevancia en las últimas décadas, numerosos hechos dan cuenta de ello. Los trabajos realizados en los últimos años por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud es una evidencia al respecto; el informe del año 2001 de la OMS para Salud Mental se sintetiza en 10 recomendaciones las estrategia destinadas a brindar una orientación en las futuras elaboraciones de Políticas, Planes y Programas en Salud Mental, como así también distintas orientaciones para realizar trabajos de carácter epidemiológico.
Estas 10 recomendaciones son:
1. Proporcionar tratamiento para los trastornos mentales en la atención primaria
2. Garantizar una mayor accesibilidad a las medicinas psicotrópicas actuales
3. Proporcionar atención en la comunidad
4. Educar a la población
5. Implicar a la comunidad, familias y usuarios
6. Establecer legislaciones, políticas y programas nacionales de salud mental
7. Desarrollar los recursos humanos
8. Establecer vínculos con los otros sectores
9. Evaluar la salud mental comunitaria
10. Apoyar la investigación correspondiente
Otros estudios, como los de Murray CJL, Lopez AD , proyectan que para el año 2020 de las 10 principales causas de discapacidad en el mundo 5 serán específicas de Salud Mental:
1. Depresión Mayor Unipolar
2. Injurias no intencionales
3. Anemia por deficiencia de hierro
4. Cataratas
5. Alcoholismo
6. Trastorno Bipolar
7. COPD (Obstrucción pulmonar crónica)
8. Osteoartritis
9. Esquizofrenia
10. Trastorno Obsesivo Compulsivo

Al aumento de las problemas en Salud Mental en el ámbito de la sociedad y la familia debido a las constantes crisis y transformaciones que sufre la sociedad, se le suma otra dificultad debido al surgimiento de nuevas problemáticas en el seno de la Vida Cotidiana denominadas “malestares o sufrimientos psíquicos”, que no se las puede encuadrar dentro la las categorías de “patología”. En este sentido se nos impone la necesidad de construir nuevas categorías que nos permitan su descripción y compresión
La clasificación, explicación y descripción de los problemas en SM es un paso necesario de dar a los fines de poder conocer los modos como estos problemas se distribuyen en las poblaciones, permite el registro sistemático, el análisis y la interpretación y la comparación de datos de distintas poblaciones y momentos históricos.
En la actualidad contamos de dos modos clasificatorios que rigen internacionalmente la Décima clasificación Internacional de enfermedades que agrupa los trastornos mentales y conductuales y el DSM IV. Ambas clasificaciones la categoría central que organiza el proceso de ordenamiento es la de “trastorno mental”; su definición hace referencia a un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar (dolor), a una discapacidad (deterioro) o aun riesgo de morir, de sufrir dolor, discapacidad o perdida de libertad. Cualquiera que sea su causa debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni los problemas vinculados a la política, las religiones, la sexualidad, ni los conflictos entre el individuo y la sociedad, los problemas de violencia cotidianos, entre otros, son considerados trastornos mentales.
Otro problemas no menos importante, tratado por diversos autores como Almeida Filho, Berlinguer, Grmek, es la dificultad teórica, epistemológica de precisar la categoría de Salud Mental
El encuadre positivista con que opera la psiquiatría para definir la enfermedad no siempre es posible en el campo de la SM, ya que los problemas mentales no se ajustan el modelo de razonamiento causal etiológico de la clínica que relaciona un significado unívoco de síntomas y signos a un evento patológico.
Es relevante observar cómo la perspectiva nosográfica clásica que ha trabajado con un criterio de enfermedad objetivo, considerando como tal sólo aquello que se puede ver y comparar porque produce señales y síntomas, constituye un problema. Produciendo esa limitación objetiva de la enfermedad queda ausente la dimensión sujetiva de quien la padece.
“El concepto de enfermedad es transpuesto a la racionalidad epidemiológica sin mediaciones a partir de las concepciones de la clínica, y en particular de la fisiología, sellando una ligadura que se encuentra presente desde los comienzos de la epidemiología como ciencia. La clínica, y en consecuencia también la epidemiología, construyen la enfermedad tomando la biología como nivel de análisis a través de una visión naturalizada que privilegia del fenómeno sus determinantes y manifestaciones objetivables y le adjudica un carácter individual. Es éste ardid reduccionista el que rompe las conexiones entre los fenómenos concretos, sus manifestaciones empíricas y el contexto histórico - social. De esta manera, los compromisos asumidos en la elaboración clínica del concepto de enfermedad son trasladados linealmente al campo epidemiológico en el que permanecen y representan en la actualidad un punto nodal que se interpone como obstáculo a ser superado. Según señala Ricardo Bruno M. Gonçalves, la epidemiología al no elaborar un concepto propio de enfermedad, renuncia a su independencia en cuanto ciencia (Mendes Gonçalves;1994).”
Diversos autores han realizado un señalamiento crítico a esta situación, uno de ellos es E. Galende “quien sostiene que los eventos actuales que afectan a la salud mental no pueden ser descriptos sólo con un conjunto de entidades patológicas definidas. Junto a la persistencia de las patología llamadas clásicas fundamentalmente las psicosis, emergen nuevas formas de expresión del sufrimiento psíquico. Las dificultades para enamorarse verdaderamente, los infortunios de la vida en pareja, la insatisfacción general con las vidas actuales, el fracaso o la frustración en el ámbito del trabajo, la soledad o las dificultades para relacionarse con los otros, configuran un conjunto de nuevos problemas subjetivos que no pueden resolverse ensanchando las clasificaciones nosográficas”… sobre la base de considerar que la producción de subjetividad está enmarcada en condicione históricas y culturales concretas, este autor postula la necesidad de comprender el sufrimiento psíquico en función de las cuestiones atinentes al ser y a la existencia, y no según el modelo médico de enfermedad mental”
El malestar es analizado en términos de conflictos y descripto como una situación contradictoria incompatible entre sí, que puede ser registrado por el sujeto tanto en forma conciente como inconsciente. En este último caso el sujeto percibe la tensión o la ansiedad pero no conoce no discrimina los términos que producen el conflicto.
Freud va utilizar el concepto de sufrimiento para describir las situaciones que conspiran para que los hombres alcancen la felicidad.
En el Malestar de la cultura sostiene que el sufrimiento amenaza a los sujetos en tres sitios diferentes: desde el propio cuerpo, sujeto a la decadencia y finitud, desde el mundo exterior, desde las fuerzas de la naturaleza que pueden ser destructoras, y desde los vínculos con otros sujetos.
Proponer en el terreno de la investigación epidemiológica la distinción entre sufrimiento y patología y la priorización del concepto de sufrimiento permite otorgarle visibilidad y reconocimiento a situaciones de afectación de la salud mental que se han tratado de mantenerlas ocultas.
Las condiciones concretas de existencia en que se producen los sufrimientos, de carácter procesal e histórico no queda reflejado en las clasificaciones de la psiquiatría convencional, no permitiendo incorporar la dimensión subjetiva del sufrimiento. La percepción y enunciación del malestar por parte de un sujeto no puede no estar acompañada de los signos o síntomas discernibles por terceros.
Indagar en torno a la subjetividad consiste tal como lo señala Galende en interrogar los sentidos, las significaciones y los valores éticos y morales que se producen en determinada cultura, los modos como los sujetos se apropian de ella y la orientación que efectúan sobre sus acciones prácticas. “No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostine.
La familia, la escuela y el trabajo se presentan como el ámbito social en el que se gestan y se despliegan las problemáticas en Salud Mental, estos tres espacios cumplen un papel fundamental en los procesos de subjetivación, se hayan en una profunda crisis.
El proceso de construcción diagnostica se ordena alrededor de la tarea de conjunción y diferenciación de signos clínico con la posibilidad de encuadrarlos en una clasificación o taxonomía pre-establecida. La elaboración del diagnóstico, en esta perspectiva, se incluye dentro de una comprensión “objetiva” de las ciencias, a partir de la ubicación de la medicina y de la ciencias de la salud ene le seno de la ciencias naturales.
La noción de enfermedad, encuentra dificultades para posibilitar una descripción de los problemas de salud a nivel comunitario; al presentarse como una situación estática no posibilita la comprensión de la multidimensionalidad del fenómeno, las posibles intervenciones a desarrollar.
Para Almeida Filho (1992) el objeto de conocimiento de la clínica médica, la enfermedad, es trasladado sin mediaciones al campo de la epidemiología. El planteo de la construcción de una epidemiología de la Salud Mental nos lleva irremediablemente a preguntarnos por su objeto, esa decir realizar un deconstrucción de este objeto clásico, la enfermedad y pensar un nuevo modelo para la reconstrucción/construcción de un nuevo objeto que de respuesta a las distintas manifestaciones de los malestares/sufrimientos de las poblaciones.
La renuncia a la elaboración de conceptos propios sobre los problemas en Salud Mental, la epidemiología en SM se impone límites, renuncia a su independencia en la producción de nuevos conocimientos, al incremento de su capacidad comprensiva y explicativa sobre los problemas de SM de las comunidades.
Cecilia Ausgburger nos presenta tres lineamientos a tener en cuenta en la construcción de un objeto para la Salud Mental.
• El reconocimiento de que el objeto de la epidemiología se trata de un objeto que debe ser lógicamente construido y no apenas extraído del conjunto de los fenómenos empíricos.
• El reconocimiento de que los procesos de salud-enfermedad mental presentan un carácter subjetivo que no puede ser eludido ni suprimido para su estudio.
• El reconocimiento de su condición de objeto social e historicamente determinado, sujeto por lo tanto a las transformaciones de las designaciones y significaciones culturalmente construidas.
“En el campo epidemiológico, establecer las categorías de sufrimiento y distinguirla de la patología permite, por un lado, acentuar la perspectiva genética del primero, haciendo visibles las relaciones que lo ligan con las condiciones objetivas de la vida y con la vicisitudes de la vida cotidiana de los sujetos…..Por otro lado, el concepto de sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva del sufriente. Dimensión que está claramente ausente en la perspectiva nosografía clásica. La percepción y enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompañada de indicios, signos y síntomas objetivables por terceros, y no por ello carece de valor.”
Junto con la construcción de un nuevo objeto de estudio para la epidemiología en SM se deberá construir nuevas formas de clasificación que puedan dar cuenta con claridad del sufrimiento psíquico.
La idea que las enfermedades, incluidas las enfermedades mentales, son eventos de naturaleza individual y a-histórica y que pueden ser definidas en forma neutra y objetiva ha cristalizado sistemas clasificatorios volviéndolos incuestionables.
Ahora si se comprende que el sufrimiento humano es un problema socialmente producido, en contextos culturales, de naturaleza Compleja y socio históricos definidos y no un problema biológico, se torna necesariamente crítica la mirada sobre los sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones ya mencionadas.
“Proponer la distinción entre la epidemiología psiquiátrica y una nueva epidemiología en SM no conduce a una sutileza semántica sino a mostrar el punto siego en torno a la visualización y la capacidad explicativa de las formas actuales que adquieren los procesos de salud enfermedad mental. Un nuevo paradigma epidemiológico para la SM debe tender a introducir medidas de salud positiva de las poblaciones así como ampliar la comprensión del papel central de los factores culturales sociales e institucionales en la producción de la SM.”
En conclusión, la consolidación de la epidemiología como una ciencia básica de la Salud Pública y como herramienta de humanización de la sociedad es un proceso en espiral en el que se encuentra el rigor científico y la sensibilidad humana, el trabajo especializado y la experiencia de la gente, en el que convergen experiencias de distintos ámbitos y en el que se propende a la construcción de poder y humanización en la diversidad de lo local, pero a su vez se mantiene la unidad de las grandes metas colectivas.


Bibliografía
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• Ana Cecilia Augsbureger, Sandra S. Gerlero: La construcción interdisciplinaria: potencialidades para la epidemiología en salud mental. KAIRÓS, revista de Temas Sociales, Universidad Nacional de San Luis, año 9 – Nº 15. año 2005.
• Ana Cecilia Augsbureger: De la Epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave. Cuadernos Médicos Sociales. Centro de Estudios Sanitarios y Sociales.
• Bertucelli Sebastián: De la Epidemiología a la Endoepidemiología : La investigación Epidemiológica en el trabajo comunitario . Publicación Nuestra ciencia . Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba . Año V Nº 10 . Mayo de 2000
• Breilh Jaime: Epidemiología crítica : Ciencia emancipadora e Interculturalidad. Editorial Lugar . Ecuador . Año 2003.
• Breilh Jaime: Nuevos conceptos y técnicas de Investigación : guía pedagógica para un taller de metodología . Editorial Centro de Estudios y Accesoria de Salud . Segunda Edición . Quito Ecuador. Año 1995.
• Terris Milton: La Revolución Epidemiológica y la medicina social . Siglo XXI . México. Año 1982.



Parte 1

Lic. Griselda Sananez
Lic. Miguel A. Escalante

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